一列急诊pci术后的护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

职业：企业高管

主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、濒死感。

既往史：高血压病史10年，血压控制不佳；吸烟史30年，每日20支；否认糖尿病、高脂血症病史。

入院时间：2025年10月15日14:30

诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）、心功能KillipII级、高血压病3级（很高危）。

急诊PCI过程：

患者入院后立即启动胸痛中心绿色通道，心电图提示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）：12.5ng/mL（参考值0.04ng/mL）。于15:10在局麻下行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术中见左前降支（LAD）近段完全闭塞，植入药物洗脱支架1枚，术后TIMI血流3级。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：88次/分，律齐

呼吸：20次/分，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）

血压：135/85mmHg

循环系统：

心功能：KillipII级，双肺底可闻及少量湿啰音。

外周血管：右侧桡动脉穿刺处敷料干燥，无渗血、血肿，桡动脉搏动良好。

疼痛评估：

胸痛：术后胸痛缓解，VAS评分0分。

穿刺处疼痛：VAS评分2分。

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%。

心肌酶谱：cTnI15.6ng/mL（术后2小时），肌酸激酶同工酶（CK-MB）280U/L。

凝血功能：INR1.05，APTT35s。

（二）心理社会评估

患者因突发心梗及手术治疗，存在焦虑情绪，担心预后及工作影响。

家属对疾病认知不足，表现出紧张、担忧。

（三）自理能力评估

Barthel指数评分：85分（轻度依赖），主要依赖于活动及如厕。

三、术后护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

潜在并发症：出血、支架内血栓形成、心力衰竭、心律失常。

活动无耐力：与心功能下降、卧床休息有关。

焦虑：与担心疾病预后、手术效果有关。

知识缺乏：缺乏PCI术后康复及二级预防知识。

（二）护理目标

患者术后未发生严重并发症，生命体征平稳。

患者活动耐力逐渐恢复，能独立完成日常生活活动。

患者焦虑情绪缓解，情绪稳定。

患者及家属掌握PCI术后康复及二级预防知识。

四、术后护理措施

（一）病情监测与并发症预防

生命体征监测：

持续心电监护24小时，密切观察心率、心律、血压、呼吸及SpO?变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每小时1次。

观察有无心律失常（如室性早搏、室速、房颤等），发现异常及时报告医生。

出血风险评估与预防：

观察穿刺部位有无渗血、血肿，每2小时按压穿刺处1次（力度适中），保持敷料干燥。

监测凝血功能，遵医嘱使用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷），观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增加导致出血。

支架内血栓预防：

严格遵医嘱按时按量给予双联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），观察有无药物不良反应。

鼓励患者早期适当活动，促进血液循环，避免血栓形成。

心力衰竭预防：

控制液体入量，每日入量≤1500mL，记录24小时出入量。

观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿量减少等心力衰竭表现，发现异常及时处理。

心律失常预防：

保持患者情绪稳定，避免情绪激动、劳累。

遵医嘱给予β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid），监测心率变化，避免心率过慢。

（二）活动指导

术后24小时内：

卧床休息，抬高床头30°，可在床上进行踝泵运动、翻身等轻微活动。

术后6小时可在床上坐起，进食、饮水。

术后24-48小时：

可床边站立、缓慢行走，每次5-10分钟，每日3-4次。

术后48小时后：

根据患者心功能情况，逐渐增加活动量，如室内步行、上下楼梯等，每次10-15分钟，每日3-4次。

活动过程中密切观察患者有无胸闷、心悸、气促等不适，如有异常立即停止活动。

（三）心理护理

沟通与支持：

主动与患者及家属沟通，耐心解答疑问，介绍PCI术后康复知识及成功案例，增强患者信心。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

放松训练：

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟。

（四）饮食护理

饮食原则：

低盐、低脂、低糖、高纤维饮食，避免辛辣刺激性食物。

控制总热量摄入，保持体重在正常范围。

具体措施：

术后6小时可进食流质饮食，如米汤、藕粉等。

逐渐过渡到半流质饮食、软食，如粥、烂面条、蔬菜泥等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，促进造影剂排泄。

避免进食产气食物，如牛奶、豆浆等，防止腹胀。

（五）用药指导