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直肠破裂术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月25日10:00

查房地点：普通外科病房3床

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

诊断：直肠破裂修补术后、弥漫性腹膜炎、感染性休克（已纠正）

手术日期：2025年12月20日

主查护士：张XX（主管护师）

参与人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、护士长赵XX

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者因“高处坠落致下腹部剧痛6小时”入院。入院时神志模糊，血压80/50mmHg，心率130次/分，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失。急诊行剖腹探查术，术中见直肠上段约3cm纵行破裂口，腹腔内大量粪性液体及食物残渣，遂行直肠破裂修补术+乙状结肠造瘘术+腹腔冲洗引流术。术后转入ICU监护，给予抗感染、抗休克、营养支持等治疗，于术后第3天转回普通病房。

（二）术后恢复情况

生命体征：体温波动于37.5-38.2℃，血压120/80mmHg左右，心率85-95次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口及引流：

腹部切口：长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

腹腔引流管：1根，引出淡血性液体约50ml/日，已夹闭观察。

造瘘口：位于左下腹，肠管血运良好，黏膜红润，造瘘袋内有少量稀便。

实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，C反应蛋白（CRP）65mg/L，血红蛋白105g/L，白蛋白32g/L。

饮食与活动：术后第5天开始流质饮食，无腹胀、腹痛，可床上活动，协助下可床边站立。

三、护理问题及措施讨论

（一）体温过高：与腹腔感染有关

护理措施：

每4小时监测体温，超过38.5℃时给予温水擦浴或冰袋冷敷。

遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠2gq8h），观察用药效果。

鼓励患者多饮水，每日补液量约2000ml，保持尿量1500ml。

保持室内空气流通，定期消毒，减少探视。

讨论：患者术后低热可能与腹腔残余感染有关，需密切观察体温变化及引流液性状，若体温持续升高或引流液出现浑浊、异味，需及时报告医生调整治疗方案。

（二）有感染的危险：与手术创伤、肠道细菌移位有关

护理措施：

严格无菌操作，更换引流袋及造瘘袋时戴手套、口罩。

保持切口敷料清洁干燥，每日换药1次，观察切口有无红肿、渗液。

造瘘口护理：用温水清洁造瘘口周围皮肤，涂抹氧化锌软膏保护，选择合适的造瘘袋并及时更换（一般3-5天更换1次，如有渗漏随时更换）。

口腔护理：每日2次，预防口腔感染。

讨论：直肠破裂患者腹腔污染严重，术后感染风险高。造瘘口护理是重点，需指导患者及家属正确操作，避免皮肤刺激和感染。同时，应注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等肠道感染表现。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤有关

护理措施：

给予肠内营养支持，如肠内营养乳剂（瑞素）500ml/d，缓慢滴注，观察有无恶心、呕吐、腹泻等不良反应。

流质饮食逐渐过渡到半流质，如米汤、藕粉、蒸蛋等，少量多餐，每日5-6次。

遵医嘱静脉补充白蛋白、氨基酸等，每周监测血常规、生化指标。

讨论：患者白蛋白偏低，提示营养状况不佳。应尽早恢复肠内营养，促进肠道功能恢复，减少肠道细菌移位。同时，注意饮食卫生，避免生冷、油腻食物。

（四）焦虑：与担心手术效果、造瘘口影响生活质量有关

护理措施：

与患者沟通，讲解疾病恢复过程及造瘘口护理知识，减轻其心理负担。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，介绍成功案例。

指导患者及家属参与造瘘口护理，提高其自我护理能力。

讨论：造瘘口患者常存在自卑、焦虑心理，护理人员应加强心理疏导，帮助患者适应角色转变，树立信心。

四、重点护理操作示范（造瘘口护理）

操作步骤：

准备用物：造瘘袋、皮肤保护剂、剪刀、温水、毛巾、手套。

清洁皮肤：戴手套，用温水毛巾轻轻擦拭造瘘口周围皮肤，去除粪便及分泌物。

测量造瘘口：用剪刀根据造瘘口大小裁剪造瘘袋底盘，直径比造瘘口大1-2mm。

涂抹保护剂：在造瘘口周围皮肤涂抹氧化锌软膏，待干。

粘贴造瘘袋：撕去底盘粘纸，对准造瘘口轻轻按压，确保粘贴牢固。

连接引流管：将造瘘袋引流管夹闭，必要时连接引流袋。

整理用物：协助患者取舒适体位，整理床单位。

注意事项：

操作时动作轻柔，避免损伤造瘘口黏膜。

观察造瘘口血运，如出现黏膜苍白、青紫，应立即报告医生。

造瘘袋充满1/3-1/2时及时倾倒，避免过重牵拉。

五、健康指导

饮食指导：

避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、咖啡、酒精等。

多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮，预防便秘。

少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。

活动指导：

术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，防止切口裂开。

可进行散步、太极拳等轻度活动，促进肠蠕动。