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心搏出量不足个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促1月余，加重伴双下肢水肿3天。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素治疗；否认冠心病、心力衰竭史。

现病史：患者1月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。3天前症状加重，平地行走100米即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿，遂来我院急诊就诊。

入院查体：

生命体征：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP160/95mmHg，SpO?90%（未吸氧）。

专科查体：颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，提示左心功能不全。

实验室检查：BNP（脑钠肽）1800pg/ml（正常100pg/ml），血肌酐130μmol/L（正常44-133μmol/L），血钾4.2mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：心率增快（110次/分），血压升高，LVEF降低，提示心肌收缩力减弱，心搏出量不足。

呼吸系统：呼吸困难，SpO?下降，双肺湿啰音，提示肺循环淤血，气体交换受损。

泌尿系统：血肌酐接近正常上限，提示可能存在早期肾功能受损。

体液平衡：双下肢水肿、颈静脉怒张、肝大，提示体循环淤血，体液过多。

（二）心理社会评估

患者因病情突然加重，对疾病预后感到焦虑，担心影响生活质量及给家人带来负担。

（三）护理问题

基于评估，确定以下主要护理问题：

气体交换受损：与肺循环淤血导致的肺水肿有关。

体液过多：与体循环淤血及钠水潴留有关。

活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿、活动受限有关。

三、护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上。

患者水肿减轻或消退，体重稳定。

患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。

患者皮肤完整，无压疮发生。

四、护理措施

（一）改善气体交换

体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

氧疗：遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量2-4L/min，维持SpO?在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律及SpO?变化。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）及正性肌力药物（如洋地黄类）。

利尿剂：观察尿量、体重变化及电解质（尤其是血钾）水平，防止低钾血症。

血管扩张剂：严格控制输液速度，监测血压变化，防止低血压。

正性肌力药物：严格遵医嘱给药，观察有无心律失常、胃肠道反应等副作用。

（二）维持体液平衡

饮食管理：给予低盐低脂饮食，限制钠盐摄入（每日5g），避免含钠高的食物（如腌制品、罐头食品）。记录24小时出入量，尤其是尿量。

体重监测：每日同一时间、穿相同衣物测量体重，评估水肿变化。

用药护理：遵医嘱准确使用利尿剂，观察水肿消退情况。

（三）提高活动耐力

休息与活动指导：

急性期卧床休息，减少体力消耗。

病情稳定后，逐渐增加活动量，如床边坐起、床边站立、室内行走等。活动量以不引起胸闷、气促为宜。

告知患者避免用力排便、情绪激动等增加心脏负荷的行为。

营养支持：给予高蛋白、易消化饮食，保证能量供应，增强体力。

（四）心理护理

沟通与支持：耐心倾听患者的感受，鼓励其表达焦虑情绪。

健康教育：向患者及家属解释疾病的发生、发展及治疗护理措施，增强其对疾病的认识和信心。

放松训练：指导患者进行缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松等，缓解焦虑。

（五）皮肤护理

体位护理：定时翻身（每2小时一次），按摩骨隆突处，避免局部长期受压。

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓。

水肿护理：穿宽松柔软的衣物，避免摩擦水肿皮肤。

五、护理效果评价

（一）短期效果（入院后3天）

气体交换：患者呼吸困难明显缓解，SpO?维持在96%以上（鼻导管吸氧2L/min），双肺湿啰音减少。

体液平衡：尿量增加至每日1500-2000ml，双下肢水肿明显减轻，体重下降1.5kg。

活动耐力：患者可床边坐起30分钟，无明显气促。

心理状态：患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员交流。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮发生。

（二）长期效果（入院后14天）

气体交换：患者可在室内活动，无需吸氧，SpO?维持在98%以上。

体液平衡：水肿基本消退，体重稳定。

活动耐力：患者可缓慢步行500米，无明