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左乳腺导管原位癌（DCIS）术后个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李女士

年龄：48岁

职业：中学教师

婚姻状况：已婚，育有1子（16岁）

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病史，无乳腺疾病家族史，无药物过敏史

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月22日

住院天数：7天

二、病情概述

（一）主诉与现病史

患者因“体检发现左乳肿块1周”入院。1周前单位体检行乳腺超声提示：左乳外上象限可见一大小约1.2cm×0.8cm的低回声结节，边界欠清，形态不规则，BI-RADS分级4a类。进一步行乳腺钼靶检查示：左乳外上象限簇状微小钙化灶，考虑恶性可能。为明确诊断，于2025年10月16日行左乳肿块穿刺活检术，病理结果回报：左乳腺导管原位癌（DCIS，中级别，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)）。

（二）治疗经过

经多学科会诊（MDT）讨论，结合患者意愿，于2025年10月18日行左侧保乳术+前哨淋巴结活检术。术中快速病理提示：前哨淋巴结未见癌转移（0/3），保乳标本切缘阴性。术后予头孢呋辛钠预防感染、止血、止痛等对症支持治疗，切口定期换药。术后病理确诊为左乳腺导管原位癌，切缘及淋巴结均阴性。

三、护理评估

（一）生理评估

术后一般情况：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，神志清楚，精神状态良好。

切口情况：左乳外上象限可见一长约3cm的弧形手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液；腋窝前哨淋巴结活检处切口长约1cm，敷料清洁。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者术后24小时内疼痛评分为3分（轻度疼痛，可忍受），活动时疼痛稍加重（4-5分）。

肢体功能：左上肢活动轻度受限，外展、上举时因疼痛略有阻力，未出现肿胀。

饮食与排泄：术后6小时开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流质，食欲尚可；术后第1天排便1次，性状正常；排尿正常，无尿潴留。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者得知诊断时曾出现焦虑、恐惧情绪，担心癌症复发及术后乳房外观改变影响生活质量。经医护人员解释病情（DCIS为早期癌，预后良好）及丈夫、儿子的陪伴支持，情绪逐渐稳定，但仍对后续治疗（如内分泌治疗）存在顾虑。

社会支持：家庭关系和睦，丈夫为企业职员，时间相对自由，能全程陪护；儿子虽处于高中阶段，但主动关心母亲病情；同事及朋友多次探望，给予精神支持。

认知水平：患者为中学教师，文化程度较高，能理解医护人员的健康指导，但对“保乳术后复发风险”“内分泌治疗注意事项”等细节知识掌握不足。

（三）辅助检查评估

血常规：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L（术后略有下降，属正常范围）；

凝血功能、肝肾功能：均在正常范围内；

乳腺超声（术后第3天）：左乳切口下未见明显异常液性暗区。

四、护理诊断

根据评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

护理诊断

相关因素

急性疼痛

手术切口刺激、组织损伤、引流管刺激（若有）

焦虑

担心癌症复发、术后外观改变、治疗费用及对家庭的影响

知识缺乏

缺乏乳腺导管原位癌术后康复、内分泌治疗及随访的相关知识

躯体活动受限

手术切口疼痛、肢体活动顾虑

有皮肤完整性受损的风险

术后切口感染、引流管摩擦（若有）、左上肢水肿导致皮肤受压

有血栓形成的风险

术后卧床、肢体活动减少导致血流缓慢

五、护理计划与实施

（一）急性疼痛护理

目标：患者术后72小时内疼痛评分≤3分，能自主完成轻微活动。

疼痛监测：每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱术后24小时内予静脉输注氟比洛芬酯50mgq12h，24小时后改为口服塞来昔布胶囊200mgq12h；若疼痛评分≥4分，临时予盐酸曲马多缓释片50mg口服。

非药物止痛：

体位护理：指导患者取半卧位或健侧卧位，避免压迫术侧乳房；

放松训练：教会患者深呼吸、渐进性肌肉放松法，每日2次，每次15分钟；

分散注意力：鼓励患者听轻音乐、与家人聊天或阅读，转移对疼痛的关注。

活动指导：术后24小时内适当限制术侧上肢活动，避免牵拉切口；24小时后指导患者进行握拳、伸指等轻微活动，促进血液循环，减轻肿胀引起的疼痛。

（二）焦虑护理

目标：患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受，配合治疗护理。

心理支持：

建立信任关系：每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释病情（如“DCIS是乳腺癌的早期阶段，保乳术+内分泌治疗后5年生存率可达95%以上”）；

案例分享：邀请同病区保乳术后恢复良好的患者现身说法，增强其治疗信心；

家庭参与：鼓励丈夫及儿子多陪伴患者，表达关心与支持，共同参与护理计划制定。

认知干预：向患者讲解保乳术的优势（保留乳房外观，提高生活质量），展示术后乳房外观恢