中低位直肠癌根治术后护理个案.docVIP

中低位直肠癌根治术后护理个案.doc

中低位直肠癌根治术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

患者男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定（130-140/80-90mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

诊断与治疗：

入院后完善肠镜及病理检查，确诊为中分化腺癌（距肛门5cm），TNM分期为T3N0M0（Ⅱ期）。排除手术禁忌后，于入院第7日行腹腔镜辅助中低位直肠癌根治术（Dixon术），术中留置胃肠减压管、盆腔引流管及导尿管，手术时长约2.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）；术后6小时体温升至37.8℃（吸收热），24小时后恢复正常。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；盆腔引流管引流出淡红色血性液体，术后24小时引流量约200ml，48小时后逐渐转为淡黄色清亮液体；胃肠减压管引流出墨绿色胃液，量约100ml/日；导尿管引流通畅，尿液呈淡黄色。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，术后6小时疼痛评分为6分（中度疼痛），24小时后降至3分（轻度疼痛）。