老年人患者的护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的个案护理报告

一、病例基本资料

患者信息：张某某，男性，78岁，退休教师。

主诉：反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重伴血糖升高1周。

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，每年发作持续3个月以上，诊断为慢性支气管炎。近5年逐渐出现活动后气促，爬2层楼梯即感呼吸困难，诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。1周前因受凉后症状加重，咳嗽频繁，痰液转为黄色脓性，气促明显，夜间不能平卧，同时出现口渴、多饮、多尿症状，自测空腹血糖12.8mmol/L，遂入院治疗。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在140/90mmHg左右。否认冠心病、脑血管疾病病史。

个人史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。否认饮酒史。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

二、入院评估

（一）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。

呼吸系统：桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

循环系统：心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

神经系统：意识清楚，精神萎靡，定向力正常。

其他：身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2。

（二）辅助检查

血常规：白