护理的四大个案.docVIP

一例复杂多系统疾病患者的综合个案护理

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促伴双下肢水肿1月余，加重3天”入院。患者既往有高血压病史20年，血压最高达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不佳；2型糖尿病病史15年，使用胰岛素治疗，血糖波动较大；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，间断使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。此次入院时，患者神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，呼吸频率28次/分，心率110次/分，血压160/95mmHg，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音，双下肢凹陷性水肿（+++）。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血生化示血肌酐180μmol/L，尿素氮12mmol/L，血钾5.8mmol/L，血糖15.6mmol/L；BNP（脑钠肽）2500pg/ml；血气分析示pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg。胸部CT示双肺感染，肺水肿，双侧胸腔积液。心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）35%，全心扩大。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者存在严重的呼吸功能障碍，表现为端坐呼吸、呼吸急促，双肺湿啰音及哮鸣音提示肺部感染合并肺水肿。血气分析结果显示存在Ⅱ型呼吸衰竭，缺氧和二氧化碳潴留情况严重。

循环系统：患者有高血压病史，此次血压仍偏高，心率增快，BNP显著升高，心