截瘫手术后护理查房.docVIP

截瘫手术后护理查房报告

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

床号：骨外科3床

住院号：2025XXXX

诊断：T10椎体爆裂性骨折伴完全性截瘫

手术日期：2025年12月18日

手术方式：T10椎体骨折切开复位内固定术+椎管减压术

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者因高处坠落致腰部剧痛、双下肢活动障碍4小时入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

身体评估：

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

神经系统：双下肢肌力0级，感觉平面位于T10，病理征未引出。

专科检查：腰椎活动受限，局部压痛、叩击痛明显，双下肢无自主活动，鞍区感觉消失，尿潴留。

心理社会评估：患者对疾病预后担忧，存在焦虑情绪，家属对手术及术后护理知识缺乏了解。

（二）术后评估

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压115/75mmHg。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

神经系统：双下肢肌力仍为0级，感觉平面无明显变化，病理征未引出。

管道情况：留置导尿管通畅，尿液颜色清亮，24小时尿量约1800ml；切口引流管已拔除。

并发症评估：

压疮风险：Braden评分12分，存在高度压疮风险。

深静脉血栓风险：Caprini评分7分，存在高风险。

肺部感染风险：患者卧床，存在一定风险。

三、护理问题

躯体移动障碍：与脊髓损伤致双下肢肌力丧失有关。

尿潴留：与脊髓损伤致膀胱功能障碍有关。

皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部组织受压有关。

有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、下肢活动减少有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：与缺乏截瘫术后护理知识有关。

四、护理措施

（一）躯体移动障碍的护理

体位护理：

术后平卧6小时，之后可轴线翻身，每2小时翻身1次，翻身时保持头、颈、躯干一致，避免扭曲。

侧卧时背部垫软枕，保持脊柱中立位，防止内固定松动。

康复训练：

术后第1天开始进行双上肢主动运动，如握拳、屈伸肘关节等，每次10-15分钟，每日3次。

双下肢进行被动运动，如屈伸髋关节、膝关节、踝关节，按摩肌肉，防止肌肉萎缩，每次15-20分钟，每日2次。

指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法，根据患者恢复情况逐渐增加锻炼强度和时间。

辅助器具使用：

准备轮椅、助行器等辅助器具，待患者病情稳定后，指导其正确使用。

（二）尿潴留的护理

留置导尿护理：

保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次。

定期夹闭导尿管，训练膀胱功能，每2-3小时开放1次，逐渐延长开放时间。

膀胱功能训练：

指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门括约肌，每次收缩5-10秒，放松5-10秒，重复10-20次，每日3次。

待患者病情稳定后，可尝试拔除导尿管，观察自主排尿情况。

（三）皮肤完整性受损的风险的护理

压疮预防：

使用气垫床，保持床铺平整、干燥、清洁。

翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁、干燥，尤其是骨隆突处，如骶尾部、足跟等，可涂抹润肤露。

加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

皮肤观察：

每日观察皮肤颜色、温度、湿度及有无压红、水疱等情况，发现异常及时处理。

（四）有深静脉血栓形成的风险的护理

体位护理：

抬高双下肢20-30°，促进静脉回流。

物理预防：

术后第1天开始使用间歇充气加压装置，每日2次，每次1小时。

指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3次。

药物预防：

遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射，每日1次，注意观察有无出血倾向。

病情观察：

观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化，测量双下肢周径，发现异常及时报告医生。

（五）焦虑的护理

心理支持：

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答患者及家属的疑问。

向患者介绍成功案例，增强其治疗信心。

放松训练：

指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，缓解焦虑情绪。

（六）知识缺乏的护理

健康教育：

向患者及家属讲解截瘫术后护理知识，包括体位护理、康复训练、并发症预防等。

发放健康教育手册，让患者及家属随时查阅。

示范指导：

示范翻身、肢体功能锻炼等操作方法，让患者及家属掌握正确的护理技能。

五、效果评价

（一）躯体移动障碍

患者能配合轴线翻身，双上肢主动运动能力有所提高，腰背肌功能锻炼逐渐适应。

（二）尿潴留

留置导尿管通畅，膀胱功能训练有序进行，待病情稳定后可尝试拔除导尿管。

（三）皮肤完整性

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

（四）深静脉血栓

双下肢无肿胀、疼痛，皮肤温度及颜色正常，深静脉血栓预防措施有效。

（五）焦虑

患者焦虑情绪有所缓解