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卧床老人手术后护理查房

一、查房对象基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月15日

手术时间：2025年12月20日

手术名称：右侧人工股骨头置换术

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenⅣ型）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、阿尔茨海默病（轻度）

简要病史：患者因“行走时不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限1小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史8年，使用胰岛素皮下注射；阿尔茨海默病病史3年，日常需家属协助管理。术前评估：ASA分级Ⅲ级，营养风险筛查（NRS2002）评分3分，压疮风险评估（Braden）评分10分（高危）。术后转入骨科病房，目前为术后第7天。

二、术后护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（腋温）

脉搏：82次/分，律齐

呼吸：18次/分，SpO?96%（未吸氧）

血压：135/85mmHg（较术前稳定）

（二）伤口及引流情况

手术切口：右髋部切口长约10cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：术后第3天拔除负压引流管，拔管后切口愈合良好。

（三）肢体功能与活动

右下肢：保持外展中立位，穿防旋鞋固定。主动屈膝可达30°，被动活动时患者诉轻微疼痛（VAS评分2分）。

左下肢：活动自如，肌力5级。

翻身情况：需协助轴线翻身，每2小时1次，患者配合度一般（因认知障碍偶有抗拒）。

（四）疼痛管理

疼痛评分：静息时VAS1-2分，翻身或活动时3-4分。

镇痛方案：口服塞来昔布胶囊200mgbid，必要时加用氨酚羟考酮片5mg。患者未出现恶心、便秘等不良反应。

（五）营养与代谢

饮食：半流质饮食，每日摄入蛋白质约50g（低于推荐量1.2-1.5g/kg/d），热量约1500kcal。

血糖控制：空腹血糖6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.2mmol/L（胰岛素剂量调整中）。

营养支持：术后第2天开始补充肠内营养制剂（瑞素）500ml/d，患者耐受良好。

（六）压疮与皮肤状况

皮肤完整性：骶尾部皮肤完整，无发红或破损；足跟部皮肤干燥，无压疮迹象。

护理措施落实：每2小时翻身1次，使用气垫床，骶尾部贴水胶体敷料保护。

（七）认知与心理状态

认知功能：MMSE评分18分（轻度认知障碍），定向力、记忆力减退，沟通时注意力不集中。

情绪状态：偶有烦躁、焦虑，夜间睡眠质量差（需家属陪伴安抚）。

（八）并发症预防

深静脉血栓（DVT）：术后第1天开始使用低分子肝素钙4000IUqd，双下肢气压治疗bid，目前双下肢无肿胀、疼痛。

肺部感染：鼓励深呼吸、有效咳嗽，每日协助拍背排痰，肺部听诊未闻及干湿啰音。

泌尿系统感染：留置导尿管于术后第5天拔除，目前自主排尿通畅，尿常规无异常。

三、现存护理问题

疼痛：与手术创伤及肢体活动有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、认知障碍导致进食不足有关。

躯体活动障碍：与术后肢体固定、疼痛及认知障碍有关。

压疮风险：与长期卧床、营养不足、认知障碍有关。

焦虑/睡眠紊乱：与环境陌生、疼痛及认知功能减退有关。

知识缺乏：患者及家属对术后康复锻炼、并发症预防知识了解不足。

四、护理措施及效果评价

（一）疼痛管理

措施：

遵医嘱按时给予口服镇痛药物，观察药物效果及不良反应。

翻身、活动时动作轻柔，避免牵拉伤口；指导患者采用放松疗法（如缓慢深呼吸）缓解疼痛。

每日评估疼痛评分，动态调整镇痛方案。

效果：患者静息时疼痛控制在VAS2分以下，活动时疼痛未超过4分，未影响睡眠及康复训练。

（二）营养支持

措施：

与营养科会诊，制定个性化饮食计划：增加优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉、牛奶）及膳食纤维摄入，每日蛋白质目标70-80g。

采用少食多餐方式，每日5-6餐，家属协助喂食（因患者认知障碍，自主进食易呛咳）。

监测血糖变化，根据血糖调整胰岛素剂量，避免高血糖影响伤口愈合。

效果：近3天患者每日蛋白质摄入量提升至60g左右，空腹血糖稳定在6.5-7.2mmol/L，未出现低血糖或高血糖危象。

（三）肢体功能康复

措施：

术后第2天开始指导患者进行踝泵运动（每小时10次）、股四头肌等长收缩（每日3组，每组15次）。

术后第5天协助患者坐起（床头抬高30°-45°），逐步过渡到床边站立（需助行器辅助）。

翻身时保持患肢外展中立位，避免内收、内旋动作。

效果：患者可主动完成踝泵运动，被动屈膝可达45°，床边站立时间可维持5分钟（需家属及护士协助），未出现关节脱位等并发症。

（四）压疮预防

措施：

使用气垫床，每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。

保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴2次，骶尾部、足跟部涂抹润肤露保护皮肤。

加强营养支持，改善患者全身营养状况。

效果：术