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新生儿脊髓膨出术后护理个案

一、病例资料

患儿基本信息：患儿男，胎龄38周，因“孕中期超声发现胎儿腰骶部囊性包块”于2025年10月15日剖宫产娩出，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。出生后查体可见腰骶部正中线约3cm×4cm大小囊性包块，基底宽，表面皮肤完整，透光试验阳性，双下肢活动正常，肛门括约肌反射存在。

诊断：先天性腰骶部脊髓脊膜膨出。

手术情况：患儿于出生后72小时在全麻下行“脊髓脊膜膨出修补术+硬脊膜重建术”。术中见脊髓圆锥低位，终丝增粗，硬脊膜缺损约2.5cm×3cm，予分离粘连的神经组织，还纳脊髓及神经根，修补硬脊膜，分层缝合皮下组织及皮肤。手术过程顺利，术中出血量约5ml，未输血。

二、术后护理评估

（一）生命体征

术后返回新生儿重症监护室（NICU），体温36.8℃，心率135次/分，呼吸40次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度98%（空气下）。

（二）伤口情况

腰骶部伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

（三）神经系统功能

双下肢肌力、肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，双足背屈、跖屈活动自如，未引出病理反射。会阴部感觉存在，膀胱充盈时可见下腹部膨隆，自主排尿反射未建立。

（四）其他

患儿神志清楚，反应良好，哭声响亮，吸吮有力，无呕吐、腹胀等不适。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

有感染的风险：与手术伤口、留置导尿管有关。

躯体移动障碍：与术后体位限制有关。

排尿异常：与脊髓神经损伤导致膀胱功能障碍有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、能量消耗增加有关。

家长焦虑：与担心患儿预后有关。

（二）护理目标

患儿伤口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常，血常规正常，无感染发生。

患儿在体位限制期间保持舒适，未发生压疮、肢体挛缩等并发症。

患儿膀胱功能逐渐恢复，自主排尿规律，无尿潴留、尿路感染发生。

患儿体重增长良好，每日体重增长15-20g。

家长焦虑情绪减轻，能够掌握患儿护理要点。

四、护理措施

（一）预防感染

严格无菌操作：护理人员接触患儿前严格洗手，操作时戴无菌手套。每日用0.5%聚维酮碘消毒伤口周围皮肤，更换敷料1次，如敷料渗湿及时更换。

保持伤口清洁干燥：患儿取俯卧位或侧卧位，避免压迫伤口。及时清理患儿大小便，防止污染伤口。

合理使用抗生素：遵医嘱术后静脉输注头孢曲松钠100mg/kg·d，分2次给药，疗程7天。

监测感染指标：每日监测体温4次，每周复查血常规、C反应蛋白1次，观察患儿有无发热、精神萎靡、吃奶差等感染征象。

导尿管护理：术后留置F8硅胶导尿管，妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.02%呋喃西林溶液清洁尿道口2次，每周更换导尿管1次。观察尿液颜色、性状、量，如出现尿液浑浊、血尿等异常及时报告医生。

（二）体位护理

术后体位：术后6小时内取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后取俯卧位或侧卧位，每2小时翻身1次，避免长时间压迫同一部位。翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口。

肢体功能锻炼：每日为患儿进行双下肢被动活动，包括屈伸膝关节、踝关节，旋转髋关节等，每个动作重复10-15次，每日2次，防止肢体挛缩。

防止压疮：使用气垫床，保持床单清洁、干燥、平整。在患儿枕部、肩胛部、臀部、足跟等骨隆突处放置软枕，减轻局部压力。每日检查皮肤情况，如发现皮肤发红及时处理。

（三）膀胱功能护理

留置导尿管期间护理：保持导尿管通畅，记录24小时尿量。每周做尿常规检查1次，如发现白细胞增多及时报告医生。

膀胱功能训练：术后7天开始夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，模拟正常排尿反射。观察患儿有无下腹部膨隆、哭闹等不适，如出现及时开放导尿管。

观察自主排尿情况：术后10天拔除导尿管，观察患儿自主排尿情况。如患儿出现尿潴留，可采用热敷下腹部、按摩膀胱等方法诱导排尿，必要时重新留置导尿管。

记录排尿日记：记录患儿每次排尿时间、尿量、尿液性状，评估膀胱功能恢复情况。

（四）营养支持

术后饮食管理：术后6小时禁食，6小时后如无呕吐、腹胀，可试喂少量温开水，无不适后逐渐过渡到母乳或配方奶。开始时每次喂奶量10-15ml，每2小时1次，根据患儿耐受情况逐渐增加喂奶量，每日增加5-10ml。

静脉营养支持：如患儿术后禁食时间较长或吃奶量不足，遵医嘱静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液，保证能量供应。

监测营养状况：每日测量体重1次，每周测量身长、头围1次，评估患儿生长发育情况。观察患儿吃奶情况、精神状态、大小便等，及时调整喂养方案。

（五）家长心理护理

沟通与解释：术后及时向家长反馈患儿病情，包括手术情况、术后恢复情况、护理措施等，解答家长疑问。

提供心理支持：鼓励家长表达内心感受，给予心理安慰和支持。向家长介绍成功案例，增强其信心。

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