危重患者护理应急个案.docVIP

一例急性心肌梗死合并心源性休克患者的护理应急个案

一、患者基本情况与病情概述

患者张某，男性，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年（血压最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史40年（每日20支）。

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧状态）。患者神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷，大汗淋漓，主诉“胸口像被石头压住，喘不过气”。

辅助检查结果：

心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，提示广泛前壁急性心肌梗死。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）280U/L，肌钙蛋白I（cTnI）15ng/mL（显著升高）。

血气分析：pH7.30，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，乳酸4.5mmol/L（提示组织灌注不足）。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

肾功能：血肌酐135μmol/L（轻度升高）。

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性广泛前壁心肌梗死（Killip分级Ⅲ级）

心源性休克

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、护理评估与问题识别

（一）紧急评估（ABCDE原则）

A（气道）：患者神志清楚，能自主咳痰，气道通畅，但呼吸急促。

B（呼吸）：呼吸频率26次/分，SpO?90%，双肺底可闻及湿啰音（提示左心衰竭）。

C（循环）：血压85/50mmHg，心率112次/分，四肢湿冷，毛细血管充盈时间延长（3秒），尿量0.5ml/kg/h（约20ml/h）。

D（神经功能）：格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

E（暴露）：无明显外伤或出血。

（二）主要护理问题

基于评估结果，识别出以下优先护理问题：

心输出量减少：与心肌大面积坏死导致收缩力下降、心源性休克有关。

气体交换受损：与急性左心衰竭、肺水肿有关。

组织灌注不足：与心源性休克导致外周循环衰竭有关。

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑与恐惧：与突发疾病、濒死感有关。

潜在并发症：心律失常（如室颤）、急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）。

三、护理措施与应急处理过程

（一）紧急抢救与生命支持（14:30-15:00）

体位与氧疗：

立即协助患者取半卧位（床头抬高30°），以减少回心血量，减轻心脏负担。

给予高流量面罩吸氧（8-10L/min），并密切监测SpO?，目标维持在95%以上。15分钟后复查血气分析，SpO?升至93%，PaO?78mmHg。

建立静脉通路与液体复苏：

迅速建立两条以上静脉通路（其中一条为深静脉置管，如颈内静脉或锁骨下静脉），以便快速补液和用药。

遵医嘱给予生理盐水500ml快速静脉滴注，同时监测中心静脉压（CVP），初始CVP为6cmH?O，提示血容量相对不足。

镇痛与镇静：

遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射，以缓解疼痛、减轻焦虑，并降低心肌耗氧量。用药后10分钟，患者疼痛评分从8分（数字评分法）降至3分，呼吸频率降至22次/分。

血管活性药物应用：

因患者血压持续偏低（90/60mmHg），遵医嘱启动去甲肾上腺素静脉泵入，初始剂量0.1μg/kg/min，目标维持收缩压在90-100mmHg。

同时泵入硝酸甘油5μg/min，以扩张冠状动脉，改善心肌供血（注意监测血压，避免过低）。

抗血小板与抗凝治疗：

嚼服阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg，以快速抑制血小板聚集。

静脉注射普通肝素60U/kg（约4000U），随后以12U/kg/h持续泵入，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在50-70秒。

（二）病情监测与并发症预防（15:00-18:00）

心电监护与心律失常管理：

持续心电监护，密切观察心率、心律变化。患者入院后30分钟出现室性早搏（频发，5-6次/分），遵医嘱给予利多卡因50mg静脉注射，随后以1-4mg/min持续泵入，早搏逐渐减少至消失。

准备好除颤仪、抢救车，处于备用状态。

循环功能监测：

每15分钟测量一次血压、心率、呼吸，每小时记录尿量。

监测CVP（目标维持在8-12cmH?O）和有创动脉血压（ABP），以便更精准地调整血管活性药物剂量。

动态监测乳酸水平（每2小时一次），评估组织灌注改善情况。16:00时乳酸降至3.2mmol/L，18:00时降至2.8mmol/L。

呼吸功能管理：

每小时听诊肺部呼吸音，观察有无肺水肿加重迹象（如湿啰音范围扩大）。

若患者出现呼吸窘迫、SpO?持续下降，准备行无创呼吸机辅助通气或气管插管。

血糖控制：

患者血糖水平为15.6mmol/L，遵医嘱给