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冠心病合并2型糖尿病患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，65岁，退休干部，身高175cm，体重85kg，BMI27.8kg/m2。主诉“反复胸闷、胸痛3年，加重伴心悸1周”入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍片0.5gtid，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。否认高血压、高脂血症病史，吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）

2型糖尿病

肥胖症

辅助检查结果：

心电图：窦性心律，ST-T段改变（V3-V5导联压低0.1-0.2mV）

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高（25U/L）

血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L

糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）60%

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：患者入院时胸闷、胸痛症状明显，NRS疼痛评分5分，活动后加重，休息后缓解。血压波动于130-145/80-90mmHg，心率75-90次/分，律齐。

代谢系统：血糖控制差，存在胰岛素抵抗，体重超重。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：食欲正常，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

泌尿系统：肾功能正常，无水肿。

（二）心理社会评估

患者因疾病反复发作，担心预后，存在焦虑情绪，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）。患者为退休干部，家庭支持系统良好，经济状况稳定，但对疾病相关知识了解不足，缺乏自我管理能力。

（三）营养评估

患者饮食结构不合理，喜食高脂、高糖食物，每日主食摄入量约300g，蔬菜、水果摄入不足。BMI27.8kg/m2，属于超重。

（四）运动评估

患者日常活动量少，每周运动时间不足1小时，以散步为主，缺乏规律运动习惯。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

血糖控制不佳：与胰岛素抵抗、饮食结构不合理、缺乏运动有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏冠心病、糖尿病相关知识及自我管理技能。

潜在并发症：心肌梗死、心力衰竭、低血糖、糖尿病酮症酸中毒等。

四、护理目标

患者胸闷、胸痛症状缓解，NRS疼痛评分≤2分。

患者血糖控制达标（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，HbA1c7.0%）。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。

患者掌握冠心病、糖尿病相关知识及自我管理技能，能够正确进行饮食、运动、药物治疗及病情监测。

患者未发生心肌梗死、心力衰竭、低血糖等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：指导患者卧床休息，减少心肌耗氧量。胸痛发作时，协助患者采取舒适体位（如半卧位），避免左侧卧位，防止心脏受压。

药物护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物（如硝酸甘油片0.5mg舌下含服），观察药物疗效及不良反应（如头痛、低血压等）。若疼痛持续不缓解，及时报告医生，遵医嘱给予吗啡等强效镇痛药物。

病情观察：密切监测患者生命体征（血压、心率、心律、呼吸）、心电图变化及胸痛性质、部位、持续时间等，及时发现心肌梗死等并发症。

心理护理：关心、安慰患者，缓解其紧张、焦虑情绪，避免情绪波动加重心肌缺血。

（二）血糖控制护理

饮食护理：

与营养师共同制定个性化饮食方案，控制总热量摄入（每日每公斤体重25-30kcal），合理分配碳水化合物（占总热量50%-60%）、蛋白质（占总热量15%-20%）、脂肪（占总热量20%-30%）的比例。

增加膳食纤维摄入（每日25-30g），选择低GI（血糖生成指数）食物（如全麦面包、燕麦、豆类、蔬菜等），避免高糖、高脂、高盐食物。

指导患者规律进食，少食多餐（每日5-6餐），避免暴饮暴食。

运动护理：

根据患者病情及身体状况，制定个性化运动方案。初始阶段以低强度有氧运动为主（如散步、太极拳等），每周3-5次，每次20-30分钟，逐渐增加运动强度和时间。

运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。运动过程中密切监测患者心率、血压及有无不适症状，若出现胸痛、头晕、乏力等，立即停止运动并休息。

药物护理：

遵医嘱给予降糖药物（如二甲双胍片0.5gtid，格列美脲片2mgqd），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道反应、低血糖等）。

若患者血糖控制仍不理想，遵医嘱给予胰岛素治疗（如门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U皮下注射），指导患者正确进行胰岛素注射（部位选择、注射方法、剂量调整等），并告知患者低血糖的症状及处理方法（如立即进食含糖食物）。

血糖监测：指导患者