脑出血的首要护理个案.docVIP

高血压性脑出血患者的个案护理报告

一、病例简介

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：

患者于入院当日晨起时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊不清，口角向右歪斜，无头痛、呕吐、意识障碍及抽搐。家属发现后立即拨打急救电话，由救护车送入我院急诊。急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊以“脑出血”收入神经内科监护病房。

既往史：

高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mgbid），但未规律监测血压。

否认糖尿病、冠心病、脑血管病史。

否认药物过敏史。

入院查体：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，GCS评分15分。

神经系统：左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

其他：双肺呼吸音清，心率齐，腹软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：

头颅CT（2025-10-15）：右侧基底节区高密度影，边界清，周围可见水肿带，中线结构向左偏移约0.5cm。

血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白130g/L，血小板220×10^9/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.05。

生化检查：血糖5.8mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

诊断：

右侧基底节区脑出血

高血压病3级（很高危）

治疗原则：

控制血压，减轻脑水肿，降低颅内压。

预防并发症（如肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等）。

早期康复治疗，促进神经功能恢复。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：

意识状态：清醒，定向力完整。

运动功能：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力增高。

感觉功能：左侧肢体痛觉减退。

语言功能：言语含糊，能简单对答，理解能力正常。

呼吸功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无呼吸困难及缺氧表现。

循环功能：血压偏高（165/95mmHg），心率正常，无心律失常。

营养状况：身高172cm，体重70kg，BMI23.6，营养状况良好。

排泄功能：大小便正常，无尿潴留及便秘。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体功能障碍，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后及生活自理能力。

社会支持系统：家属（配偶及子女）对患者关心，能积极配合治疗及护理，但缺乏疾病相关知识。

经济状况：退休职工，有医保，经济压力不大。

（三）日常生活能力评估（Barthel指数）

项目

得分

项目

得分

进食

5分（需部分帮助）

洗澡

0分（完全依赖）

修饰

5分（需部分帮助）

如厕

0分（完全依赖）

穿衣

0分（完全依赖）

控制大便

10分（能控制）

控制小便

10分（能控制）

床椅转移

0分（完全依赖）

行走

0分（完全依赖）

上下楼梯

0分（完全依赖）

总分

30分

评估结果：患者日常生活能力严重受损，需完全依赖他人护理。

三、护理问题

根据以上评估，确定以下护理问题：

有颅内压增高的风险：与脑出血后脑水肿有关。

躯体活动障碍：与脑出血导致的左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑出血导致的语言中枢受损有关。

焦虑：与担心疾病预后及生活自理能力有关。

知识缺乏：与缺乏脑出血相关疾病知识及康复训练方法有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关。

四、护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测：

持续心电监护，密切监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每小时记录1次。

严格控制血压，遵医嘱使用降压药物（如乌拉地尔、尼卡地平），将血压维持在140-160/90-100mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足。

意识状态及瞳孔观察：

每30分钟观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，立即报告医生。

颅内压监测：

遵医嘱使用甘露醇（125mlq8h）、甘油果糖（250mlq12h）等脱水药物，观察药物疗效及不良反应（如电解质紊乱、肾功能损害）。

记录24小时出入量，维持液体平衡，避免脱水过度或不足。

（二）体位护理

急性期：绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

翻身：每2小时翻身1次，避免压疮。翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。

肢体摆放：保持左侧肢体功能位，防止关节挛缩。具体方法：

肩关节：外展45°，前屈3