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肺结节阴影术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：胸外科二病区护士站及3床病房

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：责任护士张护士、轮转护士刘护士、实习护士王护士、值班医生陈医生

查房对象：3床患者，男性，56岁，住院号：202512003

诊断：右肺上叶磨玻璃结节（术后病理：微浸润腺癌），右侧胸腔闭式引流术后1天

二、患者病情汇报（责任护士张护士）

（一）一般资料

患者因“体检发现右肺上叶结节3个月”入院，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状，胸部CT提示右肺上叶尖段见一直径约8mm磨玻璃结节，边界欠清，内见小空泡征。完善术前检查后，于2025年12月19日在全麻下行胸腔镜右肺上叶楔形切除术+淋巴结采样术，术后返回病房，予右侧胸腔闭式引流管一根（接水封瓶），持续低流量吸氧（2L/min），心电监护。

（二）术后病情

生命体征：今日8:00体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（吸氧状态）。

症状体征：患者神志清，精神可，诉切口处轻度疼痛（NRS评分2分），无胸闷、气促，无发热、寒战。右侧胸壁敷料干燥，无渗血渗液；胸腔闭式引流管通畅，引流液呈淡红色血性，今日共引出约120ml，水柱波动约3-5cm。

辅助检查：术后血常规：白细胞计数7.2×10?/L，血红蛋白120g/L；血气分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg。

治疗护理：予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索化痰、氟比洛芬酯镇痛，每日更换引流管敷料，指导患者进行腹式呼吸及有效咳嗽。

三、护理评估（床边查体）

主持人带领护士至病房，与患者沟通后进行查体：

一般状态：患者取半卧位，神志清楚，应答切题，皮肤黏膜无发绀，营养状态良好。

胸部检查：右侧胸壁可见3个胸腔镜手术切口（长约1-2cm），敷料清洁干燥；听诊右肺呼吸音稍弱，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；胸腔闭式引流管固定稳妥，水封瓶液面波动正常，无气泡溢出。

腹部及四肢：腹部平软，无压痛，肠鸣音正常；四肢活动自如，无水肿。

疼痛评估：患者诉咳嗽时切口疼痛加重（NRS评分3分），安静时缓解（2分），能耐受。

四、护理问题与措施讨论

（一）现存护理问题

疼痛：与手术切口及胸腔引流管刺激有关。

气体交换受损：与肺组织切除、胸腔积气积液有关。

有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

（二）护理措施讨论

1.疼痛管理

张护士：目前患者疼痛评分较低，予氟比洛芬酯静脉滴注，每12小时一次。同时指导患者咳嗽时用手按压切口，减少胸廓活动幅度，缓解疼痛。

李护士长补充：可增加非药物镇痛措施，如播放舒缓音乐、指导深呼吸放松，或使用镇痛泵（若患者需求）。需动态评估疼痛变化，若NRS评分≥4分，及时报告医生调整方案。

2.呼吸功能维护

刘护士：术后每日协助患者进行腹式呼吸训练（每次10-15分钟，每日3次），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽），促进肺复张。

陈医生补充：患者胸腔引流液逐渐减少，明日可复查胸片，若肺复张良好，可考虑拔除引流管。需注意观察血氧饱和度，若低于95%，及时调整吸氧流量。

3.感染预防

张护士：严格执行无菌操作，每日更换引流管敷料及水封瓶，保持引流管通畅，避免扭曲受压。鼓励患者多饮水，每日饮水量≥1500ml，稀释痰液。

李护士长：需监测体温变化，若体温≥38.5℃，及时留取血培养及痰培养。同时注意口腔护理，每日用生理盐水漱口2次，预防口腔感染。

4.健康教育

王护士：已向患者讲解术后饮食（高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬果），避免辛辣刺激食物；指导患者术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、提重物。

李护士长补充：需强调定期复查的重要性（术后1个月、3个月、6个月复查胸部CT），以及出现胸痛、气促、发热等症状时及时就医。

五、特殊情况讨论

问题：患者术后第1天引流液呈淡红色，量约120ml，是否正常？

陈医生：胸腔镜术后24小时内引流液量一般不超过300ml，淡红色为正常血性渗出。若引流液突然增多（＞100ml/h）或颜色鲜红，需警惕活动性出血，应立即报告医生。目前患者引流液量及颜色均正常，继续观察即可。

问题：患者担心肺结节复发，如何进行心理护理？

李护士长：首先需向患者解释病理结果（微浸润腺癌，早期，预后良好），缓解其焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，介绍成功病例，增强康复信心。同时指导家属给予心理支持，共同参与康复过程。

六、护理效果评价

疼痛：患者疼痛评分维持在2-3分，能配合咳嗽及活动。

呼吸功能：血氧饱和度稳定在98%-100%，无胸闷气促。

感染预防：体温正常，引流管周围无红肿，血常规白细胞计数正常。

知识掌握：患者能正确演示腹式呼吸及有效咳