基底动脉术后护理查房.docVIP

基底动脉狭窄支架植入术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：神经外科ICU病房

查房对象：3床李某某

主查人：张护士长（副主任护师）

参与人员：责任护士王护士、轮转护士刘护士、实习护士赵同学

患者诊断：基底动脉重度狭窄、后循环缺血、高血压病3级（极高危）

二、患者病情汇报（责任护士王护士）

（一）一般资料

患者男性，62岁，因“反复头晕伴行走不稳2月，加重1周”入院。既往有10年高血压病史，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140-150/90-100mmHg；否认糖尿病、冠心病史，吸烟史30年，每日20支，已戒烟1周。

（二）诊疗经过

入院后完善头颅MRI+MRA提示：基底动脉中段狭窄率约85%，脑干及小脑多发缺血灶。12月22日在局麻下行基底动脉狭窄支架植入术，术中植入一枚直径3.5mm×15mm的球囊扩张支架，术后造影显示狭窄处血流恢复至TICI3级（完全再通）。术后转入ICU监护，目前为术后第2天。

（三）当前病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（静脉泵入尼莫地平维持），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识与神经功能：意识清楚，GCS评分15分；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出；头晕症状较术前明显缓解，无恶心呕吐。

伤口情况：右侧股动脉穿刺点加压包扎，敷料干燥，无渗血渗液；右下肢足背动脉搏动有力，皮肤温度正常。

辅助检查：术后即刻头颅CT未见出血；今日晨血常规：白细胞7.8×10?/L，血红蛋白130g/L；凝血功能：INR1.1，D-二聚体0.5mg/L；肝肾功能正常。

用药情况：

抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqd（鼻饲）+氯吡格雷75mgqd（鼻饲）；

改善循环：丁苯酞氯化钠注射液100mlivgttbid；

控制血压：尼莫地平注射液5mg/hiv泵入；

护胃：泮托拉唑40mgivqd。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估（采用NANDA-I护理诊断框架）

生理功能评估

循环系统：血压稳定，但需依赖静脉药物维持，存在血压波动风险；股动脉穿刺点有出血、血肿可能。

神经系统：术后未出现新发神经功能缺损，但基底动脉支架植入后仍有再狭窄、血栓形成或脑出血的风险。

舒适度：患者卧床期间主诉腰背部酸痛，右侧下肢制动导致活动受限。

心理社会评估

患者对术后恢复情况存在焦虑，担心“支架会不会掉”“以后还能不能正常活动”；家属对长期服药及复查要求不明确，存在认知缺口。

（二）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

有出血的风险

抗血小板药物使用、股动脉穿刺点未愈合

术后72小时内穿刺点无渗血，无颅内出血征象

有再灌注损伤的风险

基底动脉再通后血流突然增加

患者无头痛、意识障碍等再灌注损伤表现

活动无耐力

术后卧床制动、腰背部肌肉疲劳

患者卧床期间腰背部酸痛缓解，能配合床上活动

焦虑

对疾病预后及康复知识缺乏

患者能说出术后注意事项，焦虑情绪减轻

四、护理措施落实与效果评价

（一）出血风险的预防与观察

穿刺点护理

术后6小时内右侧下肢伸直制动，砂袋压迫穿刺点6小时；每30分钟观察穿刺点敷料有无渗血，触诊局部有无血肿或硬结。

今日10:00更换敷料时，穿刺点干燥，周围皮肤无淤青，足背动脉搏动正常。

颅内出血观察

每1小时评估意识、瞳孔、肌力变化，记录GCS评分；术后24小时复查头颅CT未见出血。

严格控制血压：维持收缩压在120-140mmHg，避免血压骤升导致颅内血管破裂。目前尼莫地平泵速稳定，血压波动在130-145/80-90mmHg之间。

出血倾向监测

每日监测凝血功能、血常规；观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等情况。今日晨复查结果无异常。

效果评价：截至目前，患者未出现出血征象，出血风险得到有效控制。

（二）再灌注损伤的预防

血压调控

采用静脉泵入尼莫地平，根据血压变化调整泵速（每小时测量血压1次，若收缩压＞150mmHg，泵速增加0.5mg/h；＜120mmHg则减慢0.5mg/h）。

避免使用降压过快的药物，防止脑灌注不足。

神经系统症状观察

重点观察有无头痛、呕吐、意识模糊（再灌注损伤典型表现），若出现上述症状立即报告医生。患者术后未诉头痛，意识清楚。

脑保护措施

保持病房安静，避免声光刺激；抬高床头30°，促进颅内静脉回流。

效果评价：患者无再灌注损伤表现，血压控制理想。

（三）活动无耐力的护理

体位护理

协助患者每2小时翻身1次（左侧卧位→平卧位→右侧卧位，避免压迫穿刺侧），翻身时保持右侧下肢伸直。

指导患者进行床上踝泵运动（每小时10次），预防下肢深静脉血栓。

舒适护理

腰背部垫软