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瘘管手术术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日15:00

地点：外科病房302室

主持人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：李护士（责任护士，护师）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生）、患者家属（患者妻子）

患者信息：姓名：陈XX，性别：男，年龄：52岁，床号：302-1，住院号：2025120036

诊断：肛周复杂性肛瘘（高位括约肌间瘘），合并2型糖尿病（血糖控制可）

手术时间：2025年12月20日10:00（肛瘘切开挂线术+瘘管清创术）

二、责任护士病情汇报

（一）术前情况

患者因“肛周反复肿痛、流脓1年，加重1周”入院。入院时肛周右侧可见外口1个，挤压有淡黄色脓性分泌物流出，指检可触及内口位于截石位6点处，瘘管走行复杂，累及括约肌深层。术前完善相关检查：空腹血糖6.8mmol/L（口服二甲双胍控制），血常规、凝血功能正常，心电图未见明显异常。

（二）术后病情

生命体征：术后3天，体温波动于36.5℃-37.2℃，脉搏72-80次/分，呼吸18-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%（未吸氧）。

伤口情况：肛周切口敷料干燥，无渗血渗液；挂线处橡皮筋张力适中，未脱落；创面肉芽组织新鲜，无红肿、坏死，触之易出血（正常现象）。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者静息时疼痛评分为2分，排便时为4分，已遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）。

排便情况：术后第1天排气，第2天排便1次，为成形软便，无便血；今日未排便，患者诉有便意但因怕痛不敢用力。

饮食与活动：术后禁食6小时后予流质饮食，今日改为半流质（粥、烂面条），食欲可；可床边活动，活动时需家属搀扶，步态平稳。

血糖控制：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，继续口服二甲双胍（0.5g，tid）。

三、护理查体

（一）一般状况

患者神志清楚，精神可，营养中等，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

（二）专科查体

肛周：截石位6点处可见外口瘢痕，切口长约3cm，边缘整齐，创面覆盖凡士林纱布，无渗血；挂线橡皮筋位于括约肌间，张力良好，周围皮肤无红肿。

指检：肛门括约肌收缩力可，内口处无明显触痛，瘘管走行区未触及硬结。

其他：肠鸣音正常（4次/分），腹部柔软，无压痛、反跳痛。

四、护理问题分析

结合病情汇报与查体结果，目前存在以下护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.疼痛（NRS2-4分）

手术创伤、挂线牵拉、排便刺激

患者疼痛评分≤3分，能耐受日常活动与排便

2.排便困难

术后疼痛恐惧、饮食结构改变（流质/半流质）、活动减少

患者每日排便1次，大便成形，无排便费力感

3.潜在并发症：感染

创面暴露、糖尿病（血糖偏高）、个人卫生习惯不佳

创面无红肿、渗液，体温正常，白细胞计数正常

4.知识缺乏

缺乏术后伤口护理、饮食调整、挂线脱落相关知识

患者能正确描述伤口护理方法，主动配合饮食调整

五、护理措施制定与实施

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）口服，必要时加用对乙酰氨基酚（0.5g，prn），用药后观察疼痛缓解情况及有无胃肠道不适。

非药物干预：

指导患者取侧卧位或平卧位，避免压迫创面；

排便后用温水坐浴（40℃-42℃）15-20分钟，缓解括约肌痉挛；

采用分散注意力法（如听音乐、看视频）减轻疼痛感知。

（二）排便护理

饮食调整：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），多进食富含膳食纤维的食物（如香蕉、火龙果、芹菜末），避免辛辣、油腻食物。

排便指导：

每日定时排便（早餐后30分钟），养成规律排便习惯；

排便时避免久蹲（≤5分钟），可在便盆上放置软垫减轻压力；

若排便困难，遵医嘱予开塞露（20ml，塞肛）或乳果糖口服液（15ml，po，qd）。

肛周清洁：排便后用柔软纸巾轻轻擦拭，再用温水清洗，保持肛周干燥。

（三）感染预防

创面护理：每日换药1次，换药时严格无菌操作，观察创面肉芽生长情况；挂线处用生理盐水棉球擦拭，避免分泌物堆积。

血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整饮食或药物，目标血糖控制在空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L。

环境管理：保持病房空气流通（每日通风2次，每次30分钟），地面用含氯消毒剂擦拭（每日2次），减少探视人员。

（四）健康指导

伤口护理：告知患者创面愈合过程中可能出现少量渗液，属正常现象；避免用手抓挠创面，防止皮肤破损。

挂线护理：解释挂线的目的（慢性切割括约肌，避免肛门失禁），告知橡皮筋一般在术后7-10天脱落，脱落前避免牵拉；若出现橡皮筋松动或断裂，及时告知医护人员。

活动指导：鼓励患者逐渐增加活动量（如床边散步→走廊散步），避免剧烈