护士对患者的护理个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的个案护理

一、病例资料

（一）一般资料

患者张XX，男性，78岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”于2025年10月15日入院。患者有长期吸烟史（40年，20支/日），已戒烟5年。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者10年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多为白色黏液痰，秋冬季节加重，每年持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。3天前因受凉后症状加重，咳嗽频繁，痰量增多，为黄色脓性痰，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。在家自行服用“止咳糖浆”无效后，由家属送入院。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

肺部体征：桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音。

其他：口唇发绀，双下肢轻度水肿。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示细菌感染。

血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭伴呼吸性酸中毒。

胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿改变，双下肺可见斑片状阴影。

肺功能检查：FEV?/FVC52%，FEV?占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。

（五）入院诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

Ⅱ型呼吸衰竭

肺部感染

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显呼吸困难，呼吸频率增快，SpO?降低，双肺湿啰音及哮鸣音提示气道分泌物增多及痉挛。

循环功能：心率增快，双下肢水肿，可能与右心功能不全有关。

营养状况：患者老年男性，食欲差，体重指数（BMI）18.2kg/m2，提示轻度营养不良。

活动耐力：日常生活活动能力（ADL）评分55分，属于中度依赖，稍事活动即感气促。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、呼吸困难明显，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后。

社会支持：家属陪伴照顾，但对疾病知识了解不足，缺乏有效的护理技能。

经济状况：退休职工，医保覆盖，经济压力较小。

（三）护理问题识别

气体交换受损：与气道阻塞、肺泡通气不足、肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

焦虑：与呼吸困难、病情反复、担心预后有关。

活动无耐力：与缺氧、呼吸困难、营养不良有关。

知识缺乏：与对疾病认知不足、缺乏自我管理能力有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、消瘦、水肿有关。

三、护理计划与实施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理

原则：持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧导致呼吸抑制。

监测：密切观察SpO?变化，维持在90%-93%；定期复查血气分析，根据结果调整氧流量。

措施：使用鼻导管吸氧，保持鼻腔通畅，每日更换鼻导管，防止感染。

呼吸功能锻炼

缩唇呼吸：指导患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比为1:2-3，每日练习3次，每次10-15分钟。

腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，腹部鼓起，胸部保持不动；用口缓慢呼气，腹部内陷，每日练习2次，每次15-20分钟。

机械通气准备（必要时）

若患者出现严重呼吸衰竭（PaCO?持续升高、意识障碍），做好无创或有创机械通气的准备，包括设备调试、患者沟通、紧急插管配合等。

（二）清理呼吸道无效的护理

体位引流与胸部叩击

体位引流：根据肺部感染部位，协助患者采取头低脚高位（如左侧卧位引流右肺下叶），每日2-3次，每次15-20分钟，引流前给予雾化吸入，引流后协助拍背排痰。

胸部叩击：手指并拢弯曲成杯状，从下往上、从外向内叩击背部，力度适中，每次5-10分钟，促进痰液松动。

雾化吸入治疗

遵医嘱给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、糖皮质激素（如布地奈德）及祛痰药（如氨溴索）雾化吸入，每日3次，每次15分钟，雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染。

有效咳嗽指导

指导患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出；对于无力咳嗽者，使用吸痰管按需吸痰，严格无菌操作，避免气道损伤。

（三）焦虑的护理

心理支持

护士每日与患者沟通，倾听其感受，鼓励表达内心焦虑，给予情感支持。

向患者解释病情及治疗方案，增强其对疾病的控制感。

环境优化

保持病房安静、整洁，温度湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），减少不良刺激。

夜间使用地灯，避免强光刺激，保证患者休息。

放松训练

指导患者进行缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次10分钟，缓解焦虑情绪。

（四）活动无耐力的护理

活动计划制定

根据患者耐受情况，制定个体化活动计划，