胸椎骨折后卧床护理个案.docVIP

胸椎骨折患者卧床期整体护理个案报告

一、病例概况

患者男性，58岁，因“高处坠落致胸背部疼痛伴活动受限6小时”入院。患者于入院前6小时在工地施工时不慎从3米高处坠落，背部着地，当即感胸背部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，无恶心呕吐、意识障碍。急诊行胸椎CT示：T10椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），椎体后缘骨块突入椎管，硬膜囊受压。入院诊断为“T10椎体压缩性骨折伴椎管狭窄”。患者既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分，疼痛性质为持续性钝痛，翻身及深呼吸时加剧，疼痛主要集中于胸背部骨折区域。

神经功能评估：双下肢肌力Ⅳ级，感觉减退平面位于脐水平以下，双侧膝腱反射减弱，病理征未引出。

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

身体活动能力：绝对卧床，需他人协助完成全部日常生活活动（ADL评分0分）。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济来源，担心治疗费用及预后，表现出明显焦虑情绪。家属对疾病认知不足，存在过度保护倾向。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

急性疼痛：与骨折创伤、椎体不稳定及神经受压有关。

躯体活动障碍：与骨折后需绝对卧床、疼痛限制活动有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部组织受压有关。

潜在并发症：肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成（DVT）、便秘等。

焦虑：与担心疾病预后、医疗费用及角色功能改变有关。

（二）护理目标

患者疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。

患者卧床期间保持正确体位，无护理并发症发生。

患者及家属掌握卧床期自我护理方法，积极配合治疗。

患者焦虑情绪缓解，能以积极心态面对疾病。

四、护理措施实施

（一）疼痛管理

体位护理：

平卧时在骨折椎体下方垫一薄枕（高度约5-8cm），维持脊柱生理曲度，减轻骨折部位压力。

侧卧时使用脊柱翻身枕，保持胸腰椎在同一水平线上，避免脊柱扭曲。翻身时采用“轴式翻身法”，由两名护士协作完成，一手托肩，一手托臀，保持躯干成一直线，避免旋转。

禁止坐起或站立，防止骨折椎体进一步压缩。

药物镇痛：

遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mgq12h。用药后30分钟评估镇痛效果，根据NRS评分调整用药方案。

疼痛剧烈时，遵医嘱给予肌肉注射哌替啶50mg，用药后密切观察呼吸及意识变化。

非药物镇痛：

指导患者进行腹式呼吸及渐进性肌肉放松训练，每日3次，每次15分钟。

采用冷敷法减轻局部炎症反应，每次20分钟，每日2次（受伤72小时内）。

播放患者喜欢的轻音乐，转移注意力，缓解疼痛感知。

（二）体位与活动管理

脊柱稳定性维护：

制作“防扭曲提示卡”悬挂于床头，提醒医护人员及家属在操作时保持患者脊柱轴线稳定。

每日检查患者体位，确保骨折部位无异常受力，发现体位不当及时纠正。

关节功能锻炼：

指导患者进行双下肢直腿抬高训练，每次抬高30°-45°，保持5秒后放下，每组10次，每日3组，预防神经根粘连。

进行踝关节背伸跖屈运动及股四头肌等长收缩训练，每个动作保持10秒，每组20次，每日4组，预防肌肉萎缩及深静脉血栓。

上肢进行扩胸运动及握力训练，增强呼吸功能及上肢肌力，为后续康复奠定基础。

（三）皮肤完整性维护

压疮风险评估：

采用Braden压疮风险评估量表评估，患者评分为10分，属于高风险人群。

建立压疮风险预警机制，在床头悬挂“防压疮”警示标识。

预防措施：

使用防压疮气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持床单位清洁干燥，及时更换潮湿衣物及床单。

每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁，骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛部）涂抹润肤露，促进血液循环。

指导患者进行抬臀训练，每次抬臀3-5秒，每日5-10次，减轻骶尾部压力。

（四）并发症预防

1.肺部感染预防

指导患者进行有效咳嗽训练：深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出，每日4次，每次10分钟。

协助患者进行胸部叩击：操作者手指并拢呈杯状，从下往上、从外向内轻轻叩击背部，每日2次，每次15分钟，促进痰液排出。

每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气清新。

遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。

2.泌尿系统感染预防

鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿道。

保持会阴部清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，预防感染。

指导患者进行膀胱功能训练，定时开放尿管（每4小时1次），逐渐形成规律排尿习惯。

每周更换尿管1次，严格遵守无菌操作原则。

3.深静脉血栓预防

每日评估双下肢周径，观