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腰椎截瘫术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月25日15:00

地点：骨科三病区护士站

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士李护士（护师）、轮转护士王护士（护士）、实习护士刘同学、管床医生赵医生（主治医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

床号：306床

住院号：2025120306

诊断：腰椎骨折伴脊髓损伤（L1-L2）、完全性截瘫

手术时间：2025年12月18日（腰椎后路减压植骨融合内固定术）

术后第7天

二、责任护士汇报病史及护理情况

（一）现病史与治疗经过

患者因“高处坠落致腰部疼痛伴双下肢活动障碍6小时”入院，入院时双下肢肌力0级，感觉消失，鞍区感觉缺失，大小便失禁。急诊行腰椎MRI提示L1-L2椎体爆裂性骨折，脊髓完全性损伤。完善术前检查后，于12月18日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术后予心电监护、吸氧、脱水（甘露醇）、营养神经（甲钴胺）、预防感染（头孢呋辛）及对症支持治疗。

（二）目前病情与护理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识与精神：神志清楚，精神状态尚可，因担心预后偶有焦虑。

伤口情况：腰背部手术切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿热痛，愈合良好。

肢体功能：双下肢肌力仍为0级，肌张力低下，膝腱、跟腱反射消失，病理征未引出；双上肢肌力5级，活动正常。

排泄功能：留置导尿管通畅，尿液淡黄色澄清，每日尿量约1500-1800ml；大便3日未排，予开塞露辅助后排出少量干结粪便。

皮肤情况：骶尾部、足跟部皮肤完整，无压红；术后予气垫床，每2小时翻身1次。

饮食与营养：流质饮食过渡至半流质，食欲一般，每日摄入蛋白质约50g（鸡蛋、牛奶、鱼肉），体重较术前下降1kg。

（三）已实施的护理措施

体位护理：术后去枕平卧6小时，之后予轴线翻身（2小时/次），保持脊柱中立位，避免扭曲；卧床期间抬高床头15-30°，促进呼吸与静脉回流。

管道护理：妥善固定导尿管，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换集尿袋；保持引流管通畅（术后48小时已拔管）。

皮肤护理：使用气垫床，骨隆突处垫软枕，每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥；指导家属按摩受压部位（除手术区外）。

排泄护理：记录24小时出入量，观察尿液性状；遵医嘱予乳果糖口服液软化大便，鼓励患者多饮水（每日2000ml以上）。

康复护理：术后第3天开始指导双上肢主动训练（握拳、抬臂），双下肢被动训练（关节屈伸、肌肉按摩），每日2次，每次30分钟；指导患者进行腹式呼吸训练，预防肺部感染。

心理护理：与患者及家属沟通，讲解疾病康复过程，鼓励家属给予情感支持，缓解焦虑情绪。

三、护理问题分析与讨论

（一）现存主要护理问题

躯体移动障碍：与脊髓损伤致双下肢瘫痪有关。

便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢、饮食结构不合理有关。

焦虑：与担心截瘫预后、生活自理能力丧失有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

知识缺乏：与对截瘫康复训练、并发症预防知识不了解有关。

（二）重点问题讨论

1.关于“躯体移动障碍”的护理优化

李护士：患者目前双下肢完全瘫痪，被动训练时需注意哪些细节？如何预防关节挛缩？

张护士长：被动训练时需保持动作轻柔、缓慢，每个关节活动至最大范围（但避免过度牵拉），如髋关节屈曲不超过90°，膝关节屈伸至0-135°，踝关节背伸90°、跖屈45°；每个动作保持5-10秒，每日2-3次。同时，可使用足下垂矫形器固定踝关节于功能位（90°），预防跟腱挛缩。

2.关于“便秘”的干预升级

王护士：患者用开塞露后仍排便困难，是否需要调整方案？

赵医生：可加用番泻叶泡饮（每日3-6g），或予结肠水疗；同时调整饮食，增加膳食纤维摄入（如芹菜、香蕉、燕麦），每日饮水量增至2500ml（无心脏、肾脏禁忌）。护理上可指导患者进行腹部环形按摩（顺时针，每次10-15分钟，每日2次），刺激肠蠕动。

3.关于“心理护理”的深度实施

刘同学：患者因担心未来生活而情绪低落，如何更有效地进行心理疏导？

张护士长：除常规沟通外，可邀请康复科医生参与查房，用成功案例增强患者信心；同时联系医院社工部，为患者及家属提供社会支持资源（如截瘫患者互助小组）；鼓励患者参与简单的生活自理活动（如用手进食、洗漱），重建自我价值感。

四、护理措施调整与计划

基于讨论结果，对后续护理措施进行如下调整：

护理问题

调整后的护理措施

责任人

目标

躯体移动障碍

1.增加被动训练频次至每日3次；2.佩戴足下垂矫形器（夜间持续佩戴）；3.指导患者进行腰背肌等长收缩训练（术后2周开始）

李护士

预防关节挛缩，为后续康复奠定基础

便秘

1.予番泻叶