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农村留守儿童课余生活情况调查问卷模板

您好，为了了解农村留守儿童的课余生活情况，我们开展此次调查。您的回答对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：______岁

3.所在年级：

A.小学一、二年级

B.小学三、四年级

C.小学五、六年级

D.初中

4.您父母的外出情况：

A.父亲外出

B.母亲外出

C.父母都外出

5.您与谁一起生活：

A.祖父母/外祖父母

B.其他亲戚

C.独自生活

二、课余时间安排

1.您每天的课余时间大概有多长？

A.12小时

B.23小时

C.34小时

D.4小时以上

2.您在课余时间主要做什么？（可多选）

A.完成作业

B.看电视

C.玩电子游戏

D.阅读课外书籍

E.参加体育活动

F.帮家里做家务

G.与小伙伴玩耍

H.上兴趣班

I.其他（请注明）______

3.您每周参加体育活动的次数是：

A.几乎不参加

B.12次

C.34次

D.4次以上

4.您每周阅读课外书籍的时间大概有多久？

A.几乎不读

B.12小时

C.23小时

D.3小时以上

三、课余活动资源与条件

1.您所在的学校是否有图书馆或阅览室？

A.有

B.没有

2.如果