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2026年医保办工作计划

2026年，医保办将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实国家医保局、省医保局及市（区）委政府关于医疗保障工作的决策部署，聚焦“基金安全、待遇保障、服务便捷、治理高效”四大核心目标，统筹推进各项重点任务，现将全年工作计划明确如下：

一、筑牢基金监管防线，守好群众“看病钱救命钱”

（一）实现基金监管全覆盖、无盲区

1.扩大检查范围与频次：全年完成辖区内236家定点医疗机构、1287家定点零售药店现场检查全覆盖，其中三级医院飞行检查不少于2次、二级医院专项检查不少于1次、基层医疗机构及药店日常稽核不少于2轮；异地就医结算费用稽核比例不低于15%，重点核查跨省异地住院、门诊慢特病结算数据，确保基金追回率不低于95%。

2.强化智能监控效能：升级DRG/DIP医保支付监管规则，新增35项智能监控指标（含分解住院、超标准收费、重复收费等高频违规行为），优化AI识别算法，实现住院病历智能审核覆盖率100%，智能审核拒付准确率达98%以上；全年通过智能监控拒付违规基金不低于2000万元，较上年增长15%。

3.引入第三方专业力量：委托具备资质的会计师事务所、医药咨询机构参与基金专项检查，参与比例不低于20%，重点针对大型医疗机构的DRG/DIP付费执行、高价医用耗材使用等开展深度稽核，第三方检查报告采纳率达100%。

（二）完善基金监管协同机制

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