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2026年冠心病精细化管理工作方案

为落实《健康中国行动（2019—2030年）》心血管疾病防治行动要求，针对《中国心血管健康与疾病报告2023》显示的我国冠心病患者约1330万、死亡率居心血管疾病首位的现状，特制定，通过构建多学科协同体系、实施风险分层个体化管理、强化全流程诊疗质控，实现冠心病患者的精准诊疗、全程管理与预后改善。

一、构建多学科协同的精细化管理体系

（一）明确组织架构与职责分工

成立院级冠心病精细化管理委员会，由心内科主任担任组长，成员涵盖心内科、心外科、急诊科、内分泌科、营养科、康复科、药剂科、护理部、基层医疗卫生机构全科医生等核心岗位，明确各主体职责：

核心诊疗组：心内科负责冠心病精准诊疗、风险分层与核心方案制定，心外科负责复杂冠脉病变的外科手术干预，急诊科负责急性冠脉综合征（ACS）首诊救治与快速转运；

合并症管控组：内分泌科负责血糖、甲状腺功能管控，肾内科负责慢性肾病合并冠心病患者的肾功能保护，神经内科负责合并脑卒中患者的二级预防；

支持干预组：营养科制定个体化膳食方案，康复科设计分阶段运动处方，药剂科负责用药合理性审核与不良反应监测，护理部牵头术后护理与长期随访执行；

基层联动组：基层全科医生负责稳定型冠心病（SCAD）患者的长期随访、用药依从性管理与生活方式干预，对接上级医院完成双向转诊。

（二）建立上下联动的分级诊疗机制

制定严格的双向转诊标准与流程