心律的护理诊断及个案.docVIP

心房颤动合并心力衰竭患者的个案护理

一、病例摘要

患者，男性，68岁，因“反复心悸、气短2年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者2年前无明显诱因出现心悸、气短，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢水肿，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病病史。入院查体：T36.5℃，P120次/分，R24次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率150次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，腹软，肝肋下2cm，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：心电图示心房颤动，心室率150次/分；心脏彩超示左心房扩大（45mm），左心室舒张末期内径55mm，射血分数45%；BNP1500pg/ml；血常规、肝肾功能、电解质正常。入院诊断：1.心房颤动；2.心力衰竭（心功能Ⅲ级）；3.高血压病3级（很高危）。

二、护理评估

（一）健康史

患者老年男性，有高血压病史10年，长期血压控制不佳，可能导致心脏结构和功能改变。此次因受凉诱发心力衰竭加重，出现心悸、气短、水肿等症状。

（二）身体评估

生命体征：体温正常，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压15