肝的护理问题及个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并上消化道出血患者的个案护理

一、患者基本情况

患者信息：男性，58岁，已婚，退休工人。

主诉：反复腹胀、乏力2年，呕血伴黑便1天。

现病史：患者2年前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴食欲减退，当地医院诊断为“乙肝后肝硬化（代偿期）”，予保肝、抗病毒治疗（恩替卡韦0.5mgqd），症状缓解后自行停药。1天前饮酒后突发呕血，为鲜红色血液，量约800ml，伴头晕、心慌，随后解柏油样黑便2次，量约500g，急诊入院。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律治疗；高血压病史8年，血压控制不佳（最高160/100mmHg）；否认糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP85/55mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷；皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣；腹部膨隆，蛙状腹，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查：

血常规：Hb62g/L，WBC2.8×10?/L，PLT55×10?/L；

生化：ALT85U/L，AST112U/L，TBIL45μmol/L，ALB25g/L，BUN12.5mmol/L；

凝血功能：PT20s，INR1.8；

腹部超声：肝硬化，脾大，腹腔积液（深度约10cm），门静脉主干内径1.4cm；

胃镜：食管胃底静脉曲张（重度），可见活动性出血点。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环功能：患者血压偏低（85/55mmHg），心率增快（112次/分），四肢湿冷，提示低血容量性休克；Hb62g/L提示重度贫血，与上消化道出血直接相关。

肝功能：肝功能Child-Pugh分级为C级（评分10分：胆红素45μmol/L、白蛋白25g/L、凝血酶原时间延长6s、腹水、肝性脑病前期），提示肝功能严重受损。

消化系统：食管胃底静脉曲张破裂出血为首要问题，同时存在腹水、脾功能亢进（三系减少）。

营养状况：白蛋白25g/L，低于正常范围（35-50g/L），提示低蛋白血症，与肝硬化蛋白合成障碍及摄入不足有关。

（二）心理社会评估

患者因突发大量呕血产生恐惧、焦虑情绪，担心疾病预后；自行停药导致病情加重，存在自责心理；家庭经济状况一般，担心长期治疗的费用负担。

三、主要护理问题

基于护理评估，确定以下优先级护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

组织灌注不足

食管胃底静脉曲张破裂导致大量失血

高

体液过多（腹水、水肿）

肝功能减退致钠水潴留、低蛋白血症

中

营养失调：低于机体需要量

肝功能不全致消化吸收障碍、出血消耗

中

有皮肤完整性受损的危险

消瘦、水肿、瘙痒、长期卧床

中

焦虑/恐惧

病情危重、担心预后

低

知识缺乏

对肝硬化治疗及并发症预防知识了解不足

低

四、护理措施

（一）针对“组织灌注不足”的护理（高优先级）

急救体位与呼吸道管理：立即安置患者平卧位，头偏向一侧，防止呕血时窒息；给予氧气吸入（3-4L/min），保持呼吸道通畅。

快速扩容：建立2条以上静脉通路（其中一条为深静脉置管），遵医嘱快速输注平衡盐溶液、浓缩红细胞及血浆：

第一小时内输注平衡盐溶液1000-1500ml，纠正休克；

根据Hb水平输注浓缩红细胞，维持Hb在70g/L以上；

输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子，改善凝血功能。

止血治疗配合：

药物止血：遵医嘱静脉滴注生长抑素（首剂250μg静推，随后250μg/h持续泵入），抑制胃酸分泌（奥美拉唑40mgq12h静推）；

三腔二囊管压迫止血：如药物止血无效，协助医生插管，向胃囊注入气体150-200ml（压力50-70mmHg），食管囊注入100-150ml（压力35-45mmHg），牵引重量0.5kg；每12-24小时放气一次，每次15-30分钟，防止黏膜坏死。

病情监测：

生命体征：每15-30分钟测量血压、心率、呼吸一次，直至休克纠正；

出血量评估：准确记录呕血、黑便的颜色、量、性状，如呕血由鲜红色转为咖啡色，黑便次数减少，提示出血减轻；

实验室指标：动态监测Hb、红细胞压积、凝血功能及电解质，及时调整治疗方案。

（二）针对“体液过多”的护理（中优先级）

体位与休息：指导患者卧床时抬高下肢，利于静脉回流；大量腹水者可取半卧位，减轻呼吸困难。

饮食与体液管理：

限制钠和水的摄入：钠摄入量限制在每天500-800mg（约食盐1.2-2.0g）；进水量限制在每天1000ml以内（如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内）；

遵医嘱用药：口服螺内酯（40-120mg/d）联合呋塞米（20-40mg/d），观察利尿效果及不良反应（如电解质紊乱）；静脉输注白蛋白（10-20g/d），提高胶体渗透压，减少腹水生成。

腹水观察与护理：每日测量腹围、体重