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脑卒中康复护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

诊断：右侧基底节区脑梗死（急性期），左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅱ期），高血压病3级（极高危），2型糖尿病。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史8年，使用胰岛素治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

家族史：父亲有高血压病史，母亲因脑卒中去世。

生活习惯：吸烟30年，每日10-15支；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml；饮食偏咸，缺乏运动。

二、病情评估

（一）身体功能评估

运动功能：左侧肢体肌力0-1级，肌张力增高，左侧上肢呈屈曲痉挛模式，下肢呈伸展痉挛模式；右侧肢体肌力正常。

感觉功能：左侧肢体浅感觉减退，深感觉存在。

言语功能：轻度构音障碍，言语清晰度约80%，可简单交流。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅱ级，偶有呛咳。

平衡功能：坐位平衡1级，无法独立站立。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分20分（完全依赖），无法完成进食、穿衣、洗漱、转移等基本生活活动。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍，出现焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心；家属对疾病认知不足，担心预后。

（三）实验室及影像学检查

头颅MRI：右侧基底节区见斑片状长T1、长T2信号，DWI呈高信号，提示急性脑梗死。