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脊膜瘤术后状态护理个案

一、病例介绍

患者女性，56岁，因“腰部疼痛伴双下肢麻木无力2年，加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，伴双下肢麻木无力，行走困难，休息后可缓解。1个月前症状加重，行走距离缩短至50米，伴大小便功能障碍。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：腰2-3节段椎管内占位性病变，考虑脊膜瘤。于2025年10月15日在全麻下行“腰2-3椎管内脊膜瘤切除术”，手术顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后患者体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。

神经系统功能：双下肢肌力3级，感觉减退，病理征未引出。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流出淡血性液体约50ml。

其他：患者术后禁食水，胃肠功能未恢复，无腹胀腹痛。

（二）心理社会评估

患者因术后身体不适及担心疾病预后，出现焦虑、紧张情绪。家属对患者关心照顾，但对术后护理知识缺乏了解。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛护理

护理问题：术后伤口疼痛，与手术创伤有关。

护理措施：

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时内每2小时评估1次，之后每4小时评估1次。

药物镇痛：遵医嘱给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次，必要时加用吗啡5-10mg皮下注射。

非药物镇痛：指导