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乳腺癌术后规范化护理个案

一、病例介绍

患者李女士，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。因发现右侧乳房无痛性肿块1个月入院，经乳腺超声、钼靶及病理活检确诊为右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）。患者于2025年10月15日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术中清扫腋窝淋巴结15枚，其中2枚见癌转移。术后病理提示：肿瘤大小2.5cm×2.0cm，ER（+，90%）、PR（+，80%）、HER-2（-），Ki-67（30%）。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧胸部可见长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液；腋窝引流管一根，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml，引流管通畅，固定良好。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

肢体功能：右侧上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指轻度肿胀，末梢循环良好，感觉正常。

营养状况：患者身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2，术前白蛋白38g/L，血红蛋白120g/L，营养状况良好。

（二）心理社会评估

患者得知自己患乳腺癌后，情绪低落，对手术效果及术后生活质量存在担忧，担心术后乳房缺失影响外观及夫妻关系，存在焦虑、恐惧心理。患者丈夫及儿子对其关心支持，但患者本人性格内向，不善于表达内心感受。

三、护理诊断

急性疼痛：与手术切口、组织损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后外观改变及生活质量有关。

有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、引流管刺激有关。

有上肢淋巴水肿的风险：与腋窝淋巴结清扫、术后上肢活动受限有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复、功能锻炼及后续治疗相关知识。

四、护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能主动表达内心感受，积极配合治疗护理。

患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液，引流管拔除前无感染迹象。

患者术后未发生明显上肢淋巴水肿，或发生后能得到及时有效处理。

患者及家属掌握乳腺癌术后康复、功能锻炼及后续治疗相关知识，能正确进行自我护理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时一次；口服氨酚羟考酮片1片（5mg/325mg），每6小时一次，根据疼痛评分调整用药剂量。用药后30分钟评估患者疼痛缓解情况。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减少伤口牵拉；

为患者播放舒缓音乐，转移其注意力；

与患者进行沟通交流，讲解疼痛产生的原因及缓解方法，减轻其心理负担。

活动指导：告知患者在变换体位或活动时，用健侧手托住患侧上肢，避免过度牵拉伤口，加重疼痛。

（二）心理护理

心理支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感上的支持与安慰，鼓励患者表达对疾病及手术的担忧，向患者介绍成功病例，增强其治疗信心。

认知干预：向患者讲解乳腺癌的治疗进展及手术的必要性，说明术后乳房重建的可能性及方法，减轻其对外观改变的担忧；同时告知患者术后夫妻关系的维持更多取决于双方的情感交流，而非身体外观，帮助其树立正确的观念。

家庭支持：鼓励患者家属尤其是丈夫多陪伴患者，给予其关心与支持，共同参与患者的康复过程，让患者感受到家庭的温暖。

（三）伤口及引流管护理

伤口护理：

保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血渗液、红肿热痛等感染迹象，每日更换敷料一次，严格遵守无菌操作原则。

指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止腹压增加导致伤口裂开；咳嗽时用手按压伤口，减轻伤口张力。

引流管护理：

妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅，每日挤压引流管2-3次，防止血块堵塞。

观察引流液的颜色、性质及量，准确记录24小时引流量，若引流液颜色鲜红、量突然增多（超过100ml/h）或出现浑浊、异味等异常情况，及时报告医生处理。

引流管周围皮肤每日用碘伏消毒一次，防止感染。待引流液量连续3天少于10ml，且颜色清亮时，遵医嘱拔除引流管。

（四）上肢功能锻炼及淋巴水肿预防护理

早期功能锻炼：

术后1-2天：指导患者进行手指及腕关节活动，如握拳、伸指、屈腕、伸腕等，每次10-15分钟，每日3-4次，促进上肢血液循环，减轻肿胀。

术后3-5天：待引流管拔除后，指导患者进行肘关节屈伸活动，如屈肘、伸肘，活动范围以不引起明显疼痛为宜，每次15-20分钟，每日3-4次。

术后1周：指导患者进行肩关节活动，如前屈、后伸、外展等，逐渐增加活动范围，避免过度用力，防止伤口裂开。可进行爬墙运动，患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙壁缓慢