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腰肌损伤的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

职业：IT工程师

婚姻状况：已婚

文化程度：本科

入院时间：2025年10月15日

主诉：腰部疼痛伴活动受限3天，加重1天。

二、病情概述

患者因长期伏案工作，每日久坐时长超10小时，且缺乏运动。3天前弯腰搬取文件时突发腰部剧痛，呈持续性钝痛，活动时加剧，休息后稍缓解。1天前疼痛明显加重，无法自主翻身、站立及行走，遂就诊于我院骨科门诊。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5及L5-S1椎旁肌肉紧张，压痛明显，无下肢放射痛，直腿抬高试验阴性。

影像学检查：腰椎X线片示腰椎轻度骨质增生，无明显椎间盘突出及骨折征象；腰椎MRI示腰椎旁肌肉水肿，未见神经受压表现。

诊断：急性腰肌损伤（L4-L5、L5-S1节段）。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分（剧烈疼痛，严重影响睡眠及日常生活）。

活动能力：Barthel指数评分45分（中度依赖），具体表现为：

无法自主翻身、坐起及站立；

需他人协助完成洗漱、进食等基本生活活动；

行走需借助助行器，且行走距离＜50米。

睡眠质量：因疼痛影响，夜间睡眠时长＜4小时，睡眠质量差。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疼痛及活动受限，出现焦虑、烦躁情绪，担心病情恢复缓慢影响工作及家庭生活。焦虑自评量表（S