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康复科病人护理会诊记录

一、基本信息

会诊日期：2025年12月15日

会诊时间：上午10:00-11:30

会诊地点：康复科医生办公室

申请科室：骨科

申请医生：李华

患者姓名：张明

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250612001

诊断：右侧股骨颈骨折术后

会诊目的：评估患者术后康复情况，制定个性化康复护理方案，解决患者目前存在的康复问题。

二、患者病情简介

患者张明，因“不慎摔倒致右侧髋部疼痛、活动受限1小时”于2025年6月12日入院，入院后完善相关检查，诊断为右侧股骨颈骨折，于6月15日在全麻下行右侧人工全髋关节置换术，术后给予预防感染、抗凝、止痛等对症治疗。术后第2天开始进行床上功能锻炼，包括踝泵运动、股四头肌等长收缩训练等。术后第7天患者可在助行器辅助下下床站立，术后2周出院。出院后患者遵医嘱继续进行康复锻炼，但近1个月来患者自觉右侧髋关节活动受限明显，行走时疼痛加重，为进一步改善患者康复效果，骨科医生申请康复科护理会诊。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右侧髋关节手术切口愈合良好，无红肿、渗液，局部皮肤温度正常。

关节活动度：右侧髋关节屈曲90°，伸展0°，内收15°，外展20°，内旋10°，外旋15°，与健侧相比，各方向活动度均明显受限。

肌力评估：右