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结直肠出血患者日常护理个案报告

一、病例基本资料

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年5月10日

出院时间：2025年5月25日

诊断：溃疡性结肠炎伴下消化道出血、中度贫血

患者因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便1年，加重伴便血3天”入院。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血红蛋白82g/L。肠镜检查提示乙状结肠及直肠黏膜充血水肿，散在溃疡及出血点，粪便潜血试验（+++）。经止血、抗炎、输血等治疗后，出血停止，病情稳定，于5月25日出院，转入家庭日常护理阶段。

二、护理评估

（一）生理状况评估

出血情况：出院时粪便潜血试验（+），无肉眼可见便血，但仍需警惕少量持续出血；

营养状况：患者因长期腹泻、出血导致中度贫血，食欲差，体重较发病前下降5kg，BMI为18.2（偏瘦）；

肠道功能：每日排便2-3次，仍有轻微黏液便，无明显腹痛；

用药依从性：需长期服用美沙拉嗪肠溶片（1g/次，每日4次）、双歧杆菌四联活菌片（2片/次，每日3次），患者对药物作用及副作用了解不足。

（二）心理与社会状况评估

心理状态：患者因病情反复、担心出血复发产生焦虑情绪，对日常饮食、活动存在过度谨慎心理；

家庭支持：老伴可协助护理，但缺乏专业护理知识；子女每周探望1次，能提供经济支持；

认知水平：初中文化，对结直肠出血的病因、护理要点认知