护理各项制度的落实个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的护理制度落实个案

一、案例背景

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病

入院情况：

患者因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态），动脉血气分析提示pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?75mmHg。患者既往有长期吸烟史（40年，20支/日），未规律使用吸入药物，近半年因活动后气促明显，日常生活部分依赖。

护理评估：

生理评估：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压165/95mmHg。

心理社会评估：患者因疾病反复发作，对治疗信心不足，存在焦虑情绪。家属对疾病认知不足，对长期氧疗和康复锻炼依从性差。

营养评估：BMI18.2kg/m2，存在轻度营养不良。

二、护理问题分析

基于患者的病情和评估结果，结合临床护理规范，主要护理问题及相关制度依据如下：

护理问题

相关护理制度依据

1.气体交换受损

《分级护理制度》、《危重症患者护理常规》、《氧疗护理规范》

2.清理呼吸道无效

《基础护理服务工作规范》、《吸痰护理操作规范》

3.焦虑

《患