肺癌晚期的最新护理个案.docVIP

肺癌晚期患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者张某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促3月余，加重1周”入院。患者既往有长期吸烟史（40年，每日20支），否认高血压、糖尿病等慢性病史。入院后完善相关检查，胸部CT提示右肺上叶占位性病变，大小约5.2cm×4.5cm，伴纵隔淋巴结肿大及右侧胸腔积液；病理活检确诊为肺腺癌晚期（IV期），基因检测显示EGFR基因突变阳性。患者目前主要症状为咳嗽、咳痰（白色黏痰）、胸闷气促（活动后明显）、食欲减退、体重下降约5kg，KPS评分60分（生活部分自理，需他人协助）。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：呼吸频率24次/分，节律尚齐，右侧呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音，SpO?92%（未吸氧状态）。

循环系统：心率90次/分，血压130/80mmHg，无明显水肿。

营养状况：身高172cm，体重52kg，BMI17.5（重度营养不良），血清白蛋白28g/L（降低）。

疼痛评估：主诉右侧胸部隐痛，NRS评分3分（轻度疼痛），活动时加重。

（二）心理社会评估

患者情绪低落，对疾病预后感到悲观，存在焦虑、恐惧心理，担心治疗费用及拖累家人。家属（配偶及一子一女）对患者病情较为担忧，但能积极配合治疗护理。

（三）症状评估

症状

频率

严重程度

对日常生活影响

咳嗽咳痰

每日数次

中度

影响睡眠及活动

胸闷气促

活动后明显

中度

限制日常活动