开颅术后家庭护理查房.docVIP

开颅术后患者家庭延续性护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日10:00

查房地点：患者家中（XX市XX区XX小区XX室）

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性），开颅血肿清除+去骨瓣减压术后3周

护理级别：二级护理（家庭延续性护理）

参与人员：神经外科护士长张XX、责任护士王XX、康复师刘XX、社区护士赵XX、患者家属（配偶王芳）

二、患者病情概述

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年11月28日急诊入院，头颅CT示右侧基底节区脑出血（出血量约60ml），当日行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入ICU监护治疗。12月5日病情稳定后转入普通病房，12月15日出院。出院时神志清楚，GCS评分15分，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，言语欠流利，能简单对答，留置胃管、尿管，切口愈合良好，无红肿渗液。出院医嘱：继续康复训练，定期复查头颅CT，控制血压，预防并发症。

三、家庭护理评估

（一）环境评估

居住环境：患者居住于两室一厅住宅，卧室朝南，光线充足，室温22℃，湿度50%。地面平整，无障碍物，但卫生间未安装扶手，淋浴区无防滑垫。

护理设施：家中备有轮椅、助行器、护理床（可摇高床头），但未配备防压疮气垫床。

卫生条件：房间整洁，通风良好，但患者个人卫生（如口腔护理、皮肤清洁）需家属协助完成。

（二）患