颈胸腹护理个案.docVIP

颈胸腹联合损伤患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，45岁，因“高处坠落致全身多处疼痛、活动受限3小时”于2025年10月12日急诊入院。患者3小时前在工地施工时从5米高处坠落，背部先着地，随即出现颈部剧烈疼痛、胸部憋闷、腹部胀痛，伴四肢麻木、活动无力。由工友紧急送至我院，途中意识清醒，未进食水。

既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

专科查体：

颈部：颈4-5椎体棘突压痛明显，颈部活动受限，双侧霍夫曼征（+）。

胸部：胸廓挤压征（+），右侧胸壁压痛，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。

腹部：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（±）。

四肢：双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，四肢感觉减退，病理征未引出。

辅助检查

影像学检查：颈椎CT示颈4-5椎体爆裂性骨折，骨块突入椎管；胸部CT示右侧多发肋骨骨折（3-7肋）、右侧血气胸、双肺挫伤；腹部CT示肝右叶挫伤、腹腔少量积液。

实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，血红蛋白110g/L；血生化示肝肾功能正常，肌酸激酶（CK）1500U/L；凝血功能正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在多发肋骨骨折