免疫功能退化护理个案.docVIP

老年患者免疫功能退化护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复发热伴咳嗽、乏力1月余，加重3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8℃-38.5℃，伴咳嗽、咳少量白痰，乏力明显，活动后气促。曾于社区医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予口服抗生素（具体不详）治疗后症状缓解，但停药后复发。3天前上述症状加重，体温最高达39.2℃，伴胸闷、食欲减退，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；2型糖尿病病史15年，胰岛素治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；无手术史、输血史；否认药物过敏史。

个人史：退休教师，独居，活动量少，饮食清淡但营养结构单一，每日蛋白质摄入不足（约30g），维生素D缺乏（近期检测25-羟维生素D：12ng/mL）。

家族史：父母均患高血压、糖尿病，无自身免疫性疾病家族史。

入院诊断：

社区获得性肺炎

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

免疫功能退化（继发性）

二、护理评估

（一）生理功能评估

免疫相关指标

血常规：白细胞计数（WBC）：3.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）：65%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）：28%（正常20-40%），血红蛋白（Hb）：105g/L（轻度