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腰椎间盘突出症术后康复护理查房报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20250612008

入院时间：2025年6月12日

手术时间：2025年6月15日

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

手术方式：经皮内镜下椎间盘髓核摘除术（PELD）

主诉：反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

术前评估：

腰痛VAS评分：7分（静息）、9分（活动）；

左下肢直腿抬高试验：30°阳性；

肌力：左下肢胫前肌肌力4级，其余肌力正常；

日常生活活动能力（ADL）评分：65分（部分依赖）。

二、术后病情评估

（一）生命体征监测

术后24小时内每小时监测生命体征，血压波动在120-135/75-85mmHg，心率65-75次/分，呼吸18-20次/分，体温36.5-37.2℃，无异常波动。

（二）伤口及引流情况

伤口：位于L4/5棘突右侧约1.5cm处，长约1cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：术后留置负压引流管1根，引流量约50ml（淡血性），术后24小时拔除。

（三）疼痛及神经功能评估

疼痛：术后6小时VAS评分降至3分（静息），活动时5分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，疼痛控制良好。

神经功能：左下肢放射痛明显缓解，直腿抬高试验改善至60°，胫前肌肌力恢复至4+级，感觉无异常。

（四）体位与活动能力

术后去枕平卧6小时，轴线翻身（每2小时1次），避免腰部扭曲；

术后第1天佩戴腰围下床站立，可在床边缓慢行走5-10分钟，无头晕、腰痛加重等不适；

术后第2天可独立完成床上翻身、坐起，行走距离延长至20-30米。

（五）心理状态

患者因担心术后复发及恢复进度，存在轻度焦虑情绪，经护士沟通解释后情绪稳定，主动配合康复训练。

三、护理问题分析

根据术后评估，确定以下护理问题及优先顺序：

护理问题

相关因素

优先等级

疼痛（腰部及下肢）

手术创伤、神经根水肿

高

躯体活动障碍

术后疼痛、腰部制动、肌力下降

高

焦虑

对疾病预后的担忧、康复知识缺乏

中

知识缺乏（康复训练）

未接受系统康复指导

中

潜在并发症：深静脉血栓

术后卧床、活动减少

低

四、康复护理措施

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药（塞来昔布），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

非药物干预：

指导患者采用放松训练（深呼吸、渐进性肌肉放松）缓解疼痛；

给予腰部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3次，减轻局部肿胀；

保持舒适体位，避免腰部过度伸展或屈曲。

（二）躯体活动功能康复

分阶段康复训练计划：

阶段

时间

训练内容

注意事项

早期阶段

术后1-3天

1.核心肌群等长收缩训练（如“五点支撑”：仰卧位，双肘、双脚、头部支撑床面，抬臀保持5秒，重复10次/组，每日3组）；

2.直腿抬高训练（仰卧位，双腿交替抬高30-45°，保持5秒，重复10次/组，每日3组）；

3.踝关节背伸跖屈训练（预防深静脉血栓）。

训练时佩戴腰围，动作缓慢平稳，避免腰部用力；

若出现疼痛加重立即暂停。

中期阶段

术后4-7天

1.腰背肌力量训练（“小燕飞”：俯卧位，双臂后伸，双腿抬起，胸部离开床面，保持3秒，重复5次/组，每日2组）；

2.平衡训练（站立位，双脚与肩同宽，闭眼保持10秒，逐渐增加难度）；

3.日常生活活动训练（如穿脱衣物、洗漱、进食，避免弯腰动作）。

训练强度循序渐进，以患者不感到疲劳为宜；

避免久坐（每次不超过30分钟）。

恢复期阶段

术后1-2周

1.腰部柔韧性训练（站立位，双手自然下垂，缓慢向左右侧屈，每个方向保持5秒，重复10次/组）；

2.步行训练（佩戴腰围，每日步行30-60分钟，速度适中）；

3.上下楼梯训练（一步一阶，健侧先上，患侧先下）。

逐渐减少腰围佩戴时间（每日不超过6小时）；

避免提重物（≤5kg）、剧烈运动。

（三）心理护理

沟通与支持：每日与患者交流，倾听其顾虑，用成功案例增强信心；

康复教育：发放《腰椎术后康复手册》，讲解康复训练的重要性及预期效果，鼓励患者记录训练进展；

家庭参与：指导家属协助患者完成训练，给予情感支持，营造积极的康复环境。

（四）并发症预防

深静脉血栓预防：

术后第1天开始进行踝关节主动运动（每小时10次）；

穿医用弹力袜，促进下肢血液循环；

观察下肢有无肿胀、疼痛，每日测量腿围（膝上15cm、膝下10cm），对比双侧差异。

感染预防：保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共3天），监测体温变化。

（五）健康指导

体位指导：

卧床时保持脊柱中立位，避免扭曲；

坐立时选择高度适宜的椅子（膝关节略高于髋关节），腰部垫靠枕；

站立时挺胸