面部骨折护理个案.docVIP

面部骨折合并颅脑损伤患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年5月10日

主诉：高处坠落致面部肿胀、出血伴头痛2小时

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史

二、病情概述

患者于入院前2小时在工地作业时不慎从3米高处坠落，面部先着地，当即出现面部剧烈疼痛、肿胀、鼻腔及口腔出血，伴短暂意识丧失（约5分钟），清醒后自觉头痛、头晕、恶心，无呕吐。由工友紧急送至我院急诊科，行头颅+颌面部CT检查示：双侧上颌骨LeFortⅡ型骨折、左侧颧骨颧弓骨折、右侧眼眶内侧壁骨折，合并轻型颅脑损伤（脑震荡）。急诊予以止血、补液、预防感染等对症处理后，以“多发性面部骨折”收入我科进一步治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧状态）。

意识状态：神志清楚，GCS评分15分，对答切题，定向力正常。

面部情况：面部明显肿胀、畸形，左侧颧部塌陷，眼睑青紫肿胀，睁眼困难，鼻腔及口腔可见陈旧性血迹，张口受限（最大张口度约1.5cm），咬合关系紊乱。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

其他：颈部无抵抗，心肺腹查体未见明显异常。

（二）心理社会评估

患者因突发意外导致面部严