颅内出血急性期护理个案.docVIP

高血压性脑出血急性期个案护理

一、患者基本情况

患者信息：男性，58岁，建筑工人。

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于2025年11月10日14:00在工地作业时，无明显诱因突然出现右侧肢体无力，站立不稳，随即摔倒在地，伴言语含糊不清，口角向左歪斜，无呕吐、抽搐及意识障碍。工友立即拨打急救电话，由120送入我院急诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期不规则服用“硝苯地平片”，未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约25ml。血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：患者有10年高血压病史，血压控制不佳，为脑出血的主要危险因素。

生活习惯：患者长期从事重体力劳动，生活作息不规律，有吸烟史（20支/日，30年），偶尔饮酒。

家族史：父亲有高血压病史，无脑血管疾病家族史。

（二）身体评估

神经系统症状：右侧肢体偏瘫、言语障碍，提示左侧大脑半球运动和语言中枢受损。

生命体征：血压偏高，需密切监测并控制，防止再出血。

意识状态：神志清