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上腭鳞癌术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复上腭溃疡伴疼痛3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腭部溃疡，伴疼痛，进食时疼痛加剧，自行服用“消炎药”（具体不详）后症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口腔检查：上腭部可见一约2.0cm×1.5cm大小的溃疡，边缘隆起，质地较硬，触痛明显，表面覆有灰白色假膜，溃疡周围黏膜充血水肿。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均正常。口腔CT检查示：上腭部可见一软组织肿块，边界欠清，增强扫描可见不均匀强化，考虑为恶性肿瘤。病理检查示：（上腭）鳞状细胞癌。

诊断：上腭鳞癌（T2N0M0）。

治疗方案：患者完善相关检查后，无手术禁忌证，于入院后第5天在全麻下行“上腭鳞癌扩大切除术+右侧颈淋巴结清扫术”。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后患者返回病房时，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：上腭部手术切口用碘仿纱条填塞，右侧颈部切口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：患者主诉上腭部及右侧颈部疼痛，疼痛评分（NRS）为6分。

饮食情况：患者术后禁食，目前通过静脉输液补充营养。

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