护理病历质量整改个案.docVIP

一例因护理文书书写不规范导致的护理病历质量整改个案护理

一、病例摘要

患者，女性，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年6月10日入院。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心功能III级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期服用硝苯地平控释片、二甲双胍等药物。入院后给予强心、利尿、扩血管、控制血压血糖等治疗。

二、护理病历质量问题识别

在患者入院第3天，护理部质控小组进行常规护理病历抽查时，发现该患者的护理病历存在以下问题：

护理评估不全面：患者入院时的护理评估单中，对患者的饮食、睡眠、心理状态等方面的评估过于简单，仅记录“饮食一般，睡眠差，情绪焦虑”，未具体描述患者的饮食量、睡眠时长、焦虑的表现等。

护理记录不及时：患者在入院第2天夜间出现胸闷、气促加重，值班护士未及时在护理记录单中记录患者的症状变化及处理措施，直到第3天早上才进行补记，且补记内容与实际情况存在一定偏差。

护理措施缺乏针对性：护理计划单中针对患者心功能不全的护理措施仅为“卧床休息，吸氧，监测生命体征”，未根据患者的具体情况制定个性化的护理措施，如如何指导患者进行体位管理、如何进行饮食指导等。

护理记录不连贯：护理记录单中对患者的病情观察和护理措施的记录缺乏连贯性，如患者在某一时间段出现