肺心病的护理问题个案.docVIP

慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭患者个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

慢性肺源性心脏病（失代偿期）

Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

高血压病3级（很高危）

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴胸闷、气促1周，双下肢水肿3天。

既往史：

慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg），未规范随访肺功能。

高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制不佳（近期血压波动于150-160/90-100mmHg）。

否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

个人史：

吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟5年。

长期居住于通风条件较差的老旧小区，否认粉尘、化学物质接触史。

家族史：

父亲因“慢性支气管炎、肺心病”去世，母亲患有高血压病。

二、护理评估

（一）入院时身体评估

评估项目

具体表现

生命体征

T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP158/96mmHg，SpO?82%（未吸氧状态）。

意识状态

神志清楚，精神萎靡，轻度烦躁，对答尚切题，定向力正常。

呼吸系统

咳嗽频繁，咳黄色黏稠痰，量约50ml/日，不易咳出；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音；呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸（鼻翼扇动、三凹征阳性）。

循环系统

面色发绀，颈静脉怒张（充盈度＞3cm，平卧位明显）；心率112次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进（P?＞A?）；双下肢凹陷性水肿（++），以踝部明显，向上蔓延至小腿。

消化系统

食欲减退，腹胀明显，无恶心、呕吐，未解黑便；肝肋下2cm可触及，质软，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。

皮肤黏膜

口唇、甲床发绀，皮肤干燥，弹性差，双下肢水肿处皮肤温度稍低，无破损。

其他

尿量减少（约800ml/24h），尿色深黄；睡眠差，夜间因气促需高枕卧位或半坐卧位。

（二）辅助检查结果

实验室检查：

血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb165g/L（红细胞代偿性增多），PLT210×10?/L。

血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?75mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿）。

生化检查：BNP1800pg/ml（正常＜100pg/ml，提示心功能不全）；血肌酐112μmol/L（正常范围44-106μmol/L，轻度升高）；血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L（轻度低氯）。

痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星敏感。

影像学及特殊检查：

胸部CT：双肺肺气肿改变（肺组织过度充气，肺大泡形成），双肺下叶斑片状阴影（提示肺部感染）；肺动脉增宽（主干直径约28mm，正常＜20mm），右心室增大（右心室横径＞25mm）。

心电图：窦性心动过速，电轴右偏（+110°），肺型P波（Ⅱ导联P波高尖，振幅＞0.25mV），V1-V3导联呈rS型（提示右心室肥厚）。

心脏彩超：右心室前后径35mm（正常＜25mm），右心房增大，肺动脉收缩压65mmHg（正常＜30mmHg，提示肺动脉高压），左心室射血分数（LVEF）60%（正常范围50%-70%，左心功能尚可）。

（三）心理-社会评估

心理状态：患者因病情反复、呼吸困难明显而感到焦虑、恐惧，担心“治不好”“拖累家人”，对治疗缺乏信心；夜间因气促难以入睡，易烦躁。

社会支持：配偶长期陪伴照顾，子女每周探望1-2次，家庭经济条件一般，担心住院费用过高。

疾病认知：对肺心病的病因、诱发因素及自我管理知识了解甚少，如不知道“长期低流量吸氧”的重要性，未坚持规范用药。

三、主要护理问题

根据护理评估结果，结合患者病情，确定以下优先护理问题：

气体交换受损：与肺通气/换气功能障碍（肺气肿、肺部感染）、呼吸肌疲劳有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

体液过多：与右心功能不全致体循环淤血、水钠潴留有关。

活动无耐力：与呼吸困难、氧供不足、心功能减退有关。

焦虑：与病情重、担心预后及医疗费用有关。

知识缺乏：缺乏肺心病、高血压自我管理知识（如用药、氧疗、饮食、康复锻炼等）。

四、护理措施

（一）针对“气体交换受损”的护理

目标：患者呼吸困难缓解，SpO?维持在90%-95%，PaO?＞60mmHg，PaCO?＜50mmHg。

氧疗护理：

给予低流量持续吸氧（氧流量1-2L/min），氧浓度控制在25%-29%。使用鼻导管吸氧，每日更换