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神经内镜下第三脑室底造瘘术（ETV）术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日10:00

查房地点：神经外科ICU病房

查房对象：患者张XX，女，45岁

主查人：李XX（护士长）

参加人员：王XX（主管护师）、刘XX（责任护士）、赵XX（实习护士）、孙XX（住院医师）

二、病例汇报（责任护士刘XX）

（一）患者基本情况

患者因“间断头痛伴恶心呕吐2月，加重1周”入院。入院时神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力、肌张力正常。头颅MRI示：梗阻性脑积水，考虑为中脑导水管狭窄所致。

（二）手术情况

患者于2025年12月21日在全麻下行神经内镜下第三脑室底造瘘术（ETV）。手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术后安返ICU，给予心电监护、吸氧、脱水降颅压、预防感染、营养支持等治疗。

（三）术后病情观察

意识状态：术后患者意识清楚，GCS评分15分。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

伤口情况：头部敷料干燥，无渗血渗液。

引流管情况：术后未留置引流管。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者诉头部轻微疼痛，NRS评分2分。

睡眠：患者睡眠尚可，每晚约6-7小