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病历规范管理制度

为规范医院病历管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件，结合本院实际，制定本制度。

一、适用范围

本制度适用于全院临床医师、护士、医技人员、病案管理人员、行政后勤人员及所有涉及病历书写、管理、借阅、复制等工作的相关人员。

二、病历书写基本要求

（一）时限要求

1.门急诊病历：即时完成，急诊抢救病历需在抢救结束后6小时内补记，补记需注明补记时间及补记人签名。

2.住院病历相关记录：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录1次；对病情稳定的患者，至少3天记录1次；首次上级医师查房记录应当于患者入院后48小时内完成；手术记录需在术后24小时内完成；术后首次病程记录即时完成；会诊记录：普通会诊需在会诊申请发出后48小时内完成，急诊会诊需在10分钟内到场并完成会诊记录；出院记录、死亡记录需在患者出院或死亡后24小时内完成；死亡讨论记录需在患者死亡后7天内完成。

3.特殊记录：抢救记录需详细记录抢救全