一般术后护理查房.docVIP

普外科腹腔镜胆囊切除术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，于2025年12月18日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后返回病房。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；无糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

术后基本情况

生命体征：术后6小时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：腹部可见4处腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流情况：留置腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml，引流管通畅，固定良好。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉伤口隐痛，评分为3分。

饮食与活动：术后禁食禁水，未排气，卧床休息，可在床上翻身。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，需持续监测。

伤口情况：穿刺孔敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿，无感染迹象。

引流管情况：腹腔引流管通畅，引流出淡红色血性液体，量约50ml，符合术后早期引流特点。

疼痛评估：NRS评分3分，属于轻度疼痛，患者可耐受，但需关注疼痛变化。

胃肠道功能：术后未排气，肠鸣音减弱，提示胃肠道功能尚未完全恢复。

营养状况：患者术前营养状况良好，但术后禁食，需通过静脉补液