轻微偏瘫护理个案.docVIP

脑卒中后轻微偏瘫患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

诊断：右侧基底节区脑梗死（急性期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时。

现病史：患者于入院前2小时晨起时突发左侧肢体无力，无法独立站立，左手持物不稳，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为“脑梗死”，收入神经内科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、房颤、高脂血症等病史。

个人史：吸烟史30年，每日10-15支；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml。已戒烟酒1年。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/95mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

神经系统：神志清楚，精神可，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力：上肢3级，下肢4级；右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

其他系统：心肺腹未见明显异常