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垂体瘤术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

住院号：2025012345

诊断：垂体腺瘤（泌乳素型），行经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术

简要病史：

患者因“闭经伴泌乳3年，头痛1月”入院。入院后完善相关检查，头颅MRI提示鞍区占位性病变，大小约1.5×2.0×1.8cm，考虑垂体腺瘤。于2025年12月18日在全麻下行经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

术后情况：

生命体征：术后第1天，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

意识状态：神志清楚，精神状态良好，能正确回答问题。

伤口情况：鼻腔填塞物在位，无明显渗血渗液。

引流情况：无引流管。

实验室检查：术后第1天复查电解质：血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血氯100mmol/L；血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%；泌乳素：较术前明显下降。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：

意识：清醒，GCS评分15分。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：四肢肌力5级，肌张力正常。

头痛：患者诉轻微头痛，NRS评分2分，可耐受。

内分泌功能：

垂体功能：术后需密切监测垂体激素水平，如生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等，目前患者无明显激素紊乱症状。