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胆囊结石患者的护理查房

一、患者基本信息

姓名：王女士

年龄：52岁

性别：女

床号：302

住院号：20251201003

入院时间：2025年12月1日

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周

二、病史回顾

（一）现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，疼痛可放射至右肩背部，进食油腻食物后症状加重，偶伴恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状。曾于当地医院就诊，诊断为“胆囊结石”，给予口服消炎利胆片等药物治疗后症状缓解。1周前患者因进食油炸食品后上述症状再次发作，且疼痛较前明显加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。

（三）个人史

患者生于原籍，久居本地，无疫区接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊不良嗜好。

（四）家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

三、体格检查

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹