腰椎卧床术后护理查房.docVIP

腰椎术后卧床患者护理查房记录

一、病例汇报

患者男性，58岁，因“腰椎间盘突出症术后1周”于2025年12月22日入院。患者1周前因腰部疼痛伴双下肢麻木无力，在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术后返回病房。目前患者处于卧床恢复期，生命体征平稳，但存在腰背疼痛、下肢活动受限、排尿困难等问题。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，均在正常范围内。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腰背疼痛评分为5分，活动时疼痛加剧。

肢体活动：双下肢肌力Ⅲ级，感觉减退，足趾活动尚可。

排尿情况：患者术后出现排尿困难，需留置导尿管，尿液颜色清亮，量约1500ml/日。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无红肿、压疮迹象。

（二）心理评估

患者因术后恢复缓慢，担心预后，存在焦虑情绪，睡眠质量较差。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，但缺乏术后护理知识，对患者的康复指导需求较高。

三、护理问题及措施

（一）疼痛管理

问题：患者术后腰背疼痛明显，影响休息和康复训练。

措施：

遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每日2次，每次0.3g。

指导患者采取舒适的卧位，如仰卧位时在腰部垫软枕，侧卧位时在两腿之间夹软枕。

采用物理镇痛方法，如局部冷敷、按摩等，缓解疼痛。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等，减轻疼痛