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腹腔镜胆囊切除术后患者一级护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

入院时间：2025年11月15日

主诉：反复右上腹疼痛1年，加重1周

诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石

手术方式：腹腔镜胆囊切除术（LC）

手术时间：2025年11月16日14:00-15:30

术后诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130/80mmHg左右

否认糖尿病、冠心病等慢性病史

否认药物过敏史

术前评估：

生命体征：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP135/85mmHg

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常

影像学检查：腹部B超提示胆囊结石（直径约1.5cm），胆囊壁增厚（约0.5cm）

二、术后护理问题及措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后切口疼痛及腹腔内胀痛，与手术创伤、CO?气腹残留有关。

护理措施：

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每2小时评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物镇痛：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时一次；必要时加用氟比洛芬酯50mg静脉注射。

非药物镇痛：

指导患者取半卧位，减轻腹部张力。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，避免因疼痛不敢呼吸导致肺部并发症。

采用分散注意力法，如听音乐、与家属聊天等。

观察不良反应：注意观