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褥疮护理个案

一、患者基本情况

患者张XX，男性，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月余，骶尾部皮肤破溃1周”于2025年10月12日入院。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，胰岛素控制血糖，近期空腹血糖波动于6.8-8.2mmol/L。

现病史：1月前突发脑梗死，遗留右侧肢体肌力0级，长期卧床，由家属居家护理。1周前家属发现其骶尾部皮肤发红，未予重视，后逐渐出现破溃、渗液，遂入院治疗。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重52kg，BMI18.5（偏瘦）。骶尾部可见一4cm×3cm的Ⅱ期褥疮，创面基底红润，伴少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，触痛明显。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，神志清楚，言语欠流利，大小便失禁。

二、护理评估

（一）皮肤与褥疮评估

采用Braden压疮风险评估量表评分：

感知能力：2分（对疼痛刺激有反应，但不能表达不适）

潮湿程度：1分（皮肤持续潮湿，大小便失禁）

活动能力：1分（完全卧床）

移动能力：1分（完全不能自主移动）

营养状况：2分（进食困难，需鼻饲流质，白蛋白30g/L）

摩擦力和剪切力：2分（翻身时需他人协助，有轻微摩擦）

总分：9分（极高危，提示需立即采取干预措施）。

（二）全身状况评估

营养状况：血清白蛋白30g/L（正常≥35g/L），血红蛋白95g